Un ensayo que compara la radioterapia de intensidad modulada (IMRT) con la radioterapia convencional en el carcinoma de cuello uterino en estadio IIB

El carcinoma de cuello uterino es la neoplasia maligna más frecuente que se observa en las mujeres indias y constituye aproximadamente el 10 % de todos los cánceres en el Tata Memorial Hospital (1). También es la principal causa de mortalidad por cáncer en la India. Casi el 85% de los pacientes presentan estadios avanzados (FIGO Estadio II/III). La estancia principal del tratamiento ha sido tradicionalmente la radioterapia radical con un 80-90% de los pacientes que requieren radiación en su vida y durante décadas las tasas de supervivencia han alcanzado una meseta de 30-55% a los 5 años.

La radioterapia suele ser una combinación de haz externo y braquiterapia intracavitaria. La radiación de haz externo incluye la irradiación del tumor primario y las áreas ganglionares de riesgo. Las dosis más altas de radiación de haz externo están limitadas debido a la normalidad de los órganos críticos, a saber, el intestino delgado, el recto y la vejiga. Una preocupación importante con la radiación pélvica es el volumen considerable tanto del intestino delgado como del recto que se incluye en los campos de tratamiento de radiación. Como era de esperar, las reacciones gastrointestinales a la radiación incluyen diarrea, mientras que las secuelas tardías incluyen obstrucción del intestino delgado, enteritis y diarrea son comunes (2-4). Los beneficios de campos múltiples, haces de alta energía, bloqueo personalizado y tamaños de fracción bajos son bien conocidos (4). Se han utilizado varios métodos para reducir las complicaciones del intestino delgado. Los métodos quirúrgicos incluyen mallas absorbibles (5), expansores de tejido (6) y omentoplastia (7). Sin embargo, estos enfoques no son factibles en pacientes sometidos a radiación definitiva. Además de la toxicidad del intestino delgado, las complicaciones tardías del recto y la vejiga también son motivo de gran preocupación. Las manifestaciones clínicas varían desde proctitis leve, estenosis, úlceras sangrantes y formación de fístulas hasta cistitis hemorrágica que requiere cistectomía. La cistitis y la proctitis por radiación de grado III reportadas están en el rango de 3-15% con radiación sola.

Además, últimamente el patrón de práctica se enfatiza cada vez más en la quimioterapia concomitante (8,9). Sin embargo, la adición de quimioterapia sin duda ha mejorado las supervivencias, pero también ha llevado a un aumento de las toxicidades de los tejidos normales. En el RTOG 90-01 y 92-10 hay aumento alarmante de las gastrointestinales (35% grado III y grado IV) y genitourinarias (9% grado III y grado IV).

Los cambios en las políticas de tratamiento y los efectos tóxicos asociados con la radioterapia pélvica amplia demandan mejores técnicas de radiación o agentes radioprotectores que respeten el tejido normal. La radioterapia conformada tridimensional (3D-CRT) hasta cierto punto ha logrado con éxito la conservación de algunos tejidos normales. La radioterapia de intensidad modulada (IMRT) es un importante avance reciente en la radioterapia y está a la vanguardia de la investigación traslacional. Con 3DCRT, la intensidad de la radiación es generalmente uniforme dentro del portal de radiación, mientras que en IMRT la intensidad de la dosis dentro del portal varía con el uso de haces, lo que permite un mayor grado de conformación al tumor que el que era posible anteriormente y permite que se generen perfiles de isodosis cóncavos.

Durante los últimos 10 años, la IMRT se ha utilizado con éxito en el tratamiento de tumores de próstata, cabeza y cuello y cerebro. La IMRT en la radiación pélvica tiene el potencial de reducir significativamente la dosis y el volumen del recto, la vejiga y el intestino delgado irradiados y, por lo tanto, se traduce en una disminución de la incidencia y la gravedad de las toxicidades gastrointestinales y genitourinarias agudas y tardías. Se han informado varios estudios dosimétricos para confirmar el papel de la IMRT en la reducción de los efectos tóxicos de la radioterapia pélvica (10,11). Estos estudios dosimétricos han informado que el volumen de intestino delgado irradiado a la dosis prescrita por un factor de 2 en comparación con la radiación convencional. El volumen promedio de vejiga y recto irradiado también se reduce en un 23% (12). En nuestra serie de 10 pacientes tratados, la IMRT en la radioterapia pélvica además de reducir los volúmenes de los puntos calientes y mejorar el índice de conformidad con el volumen objetivo, también reduce significativamente los volúmenes de las regiones de dosis alta en la región del intestino delgado (en un 17 %), el recto ( en un 50-60%) y vejiga (en un 40-50%) [datos no publicados]. En otra serie de informes tempranos sobre el resultado de 40 pacientes tratados con IMRT en toda la pelvis, Arno el al. han demostrado que hay una reducción significativa en las toxicidades agudas relacionadas con la radiación, pero es demasiado pronto para comentar sobre las secuelas tardías ya que el seguimiento es corto y ha llegado a la conclusión de que este enfoque novedoso definitivamente debe validarse en un entorno de prueba. (13)