Investigación comparativa de la eficacia del entrenamiento de brazos uni-vs. bilateral después del accidente cerebrovascular

Se estima que entre el 30 % y el 66 % de las víctimas de un accidente cerebrovascular tienen una función deficiente de las extremidades superiores a los 6 meses después del accidente cerebrovascular, lo que contribuye a la discapacidad a largo plazo en estos pacientes. El entrenamiento de la UE afectada de pacientes con ictus ha sido, por tanto, un pilar de la neurorrehabilitación. El objetivo de la intervención es restaurar las funciones motoras y diarias. Se han desarrollado nuevas estrategias terapéuticas basadas en principios de neurorrehabilitación y aprendizaje motor. Se ha pedido la necesidad de una investigación comparativa de la efectividad de los tratamientos innovadores para promover la práctica basada en la evidencia y la ciencia traslacional en la rehabilitación motora del accidente cerebrovascular. Wolf y Whitall pidieron comparaciones rigurosas entre el entrenamiento unilateral y bilateral. McCombe Waller y Whitall también indicaron la importancia de combinar el entrenamiento unilateral con el bilateral. Para pacientes con bajo funcionamiento, el entrenamiento asistido por robot es un enfoque posible. La identificación de los posibles determinantes de los resultados del entrenamiento unilateral y bilateral también puede aclarar los factores que influyen en los resultados del tratamiento. Se requieren medidas de resultado que tengan buenas propiedades clinimétricas para medir los efectos de las estrategias de rehabilitación.

El objetivo a largo plazo es realizar una investigación de eficacia comparativa para identificar los posibles mecanismos y la eficacia relativa de los enfoques de rehabilitación existentes totalmente definidos, basados ​​en la evidencia y fundamentados en la teoría. Este proyecto propuesto tiene como objetivo (1) comparar los efectos de la dosis combinada de rehabilitación unilateral versus bilateral versus unilateral combinada con rehabilitación bilateral de miembros superiores basada en la práctica relacionada con tareas; (2) comparar los efectos del entrenamiento unilateral versus bilateral basado en dispositivos asistidos por robot; y (3) estudiar los predictores de los resultados del tratamiento y las propiedades clinimétricas de las medidas biomecánicas. Las medidas de resultado abarcarán el espectro del funcionamiento relacionado con la salud, incluido el control motor y neural, el rendimiento del movimiento, las funciones diarias y la calidad de vida. Los mecanismos de control motor y neural que involucran estrategias de movimiento, producción de fuerza y ​​músculo y reorganización cerebral se evaluarán mediante análisis cinemáticos, electromiográficos (EMG) y cinéticos, y también exámenes de resonancia magnética funcional (fMRI). Los resultados clínicos incluirán el rendimiento del movimiento, las funciones diarias y la calidad de vida, medidos por MYOTON-3, la escala de Ashworth modificada, la evaluación de Fugl-Meyer, la prueba de función motora de Wolf, la medida de independencia funcional, el cuestionario ABILHAND, los acelerómetros y la escala de impacto de accidente cerebrovascular. Este proyecto de 5 años reclutará a unos 200 pacientes con accidente cerebrovascular. Para la Parte 1, 120 pacientes con deterioro motor de leve a moderado serán asignados aleatoriamente al grupo de dosis combinada unilateral, bilateral o combinada. Para la Parte 1, 80 pacientes con accidente cerebrovascular con deterioro motor moderado serán asignados al azar al grupo de terapia asistida por robot unilateral o bilateral de dosis coincidentes. Los regímenes de tratamiento se diseñarán para garantizar que los pacientes de los 3 grupos de la Parte 1 y los 2 grupos de la Parte 2 reciban una intensidad de tratamiento equivalente (5 días a la semana durante 1,5 horas al día durante 4 semanas consecutivas). La intervención se realizará en 4 hospitales. El PI y un co-PI capacitarán a dos terapeutas ocupacionales certificados en la administración de los 5 tipos de protocolos de rehabilitación y completarán una prueba de competencia escrita antes del tratamiento del sujeto.

Se realizarán exámenes biomecánicos (cinemáticos, EMG y cinéticos) y resonancia magnética funcional antes, inmediatamente después del período de intervención de 4 semanas y en el período de seguimiento de 3 meses (sin examen de resonancia magnética funcional en el seguimiento). Las medidas clínicas se administrarán antes, a medio término (2 semanas después de la intervención), inmediatamente después y 3 meses después de la intervención. Al menos 3 examinadores (1 asistente de investigación, 1 estudiante graduado y 1 becario postdoctoral) ciegos a la asignación de grupos estarán a cargo de las medidas biomecánicas, fMRI y clínicas. Cada tipo de medida requerirá la colaboración de 2 evaluadores para completar la evaluación. Antes de que se le permita trabajar con los participantes, el PI y el co-PI evaluarán la competencia del examinador, y se establecerá la confiabilidad entre evaluadores para las pruebas clínicas.

Se utilizará el análisis multivariado de covarianza para examinar los cambios en todas las medidas de resultado en función del tratamiento mientras se controlan los datos de referencia. Se establecerán modelos de regresión múltiple para determinar los posibles predictores de los diferentes resultados funcionales de cada intervención (enfoque de entrenamiento unilateral y bilateral). La capacidad de respuesta y la validez de las medidas biomecánicas relevantes para el escrutinio clinimétrico se examinarán mediante el índice de respuesta media estandarizada y los coeficientes de correlación de Spearman. Las diferencias clínicas importantes de los parámetros biomecánicos se determinarán mediante la estimación de las diferencias clínicas importantes basadas en el ancla y en la distribución.