Coagulación y fibrinólisis en el ensayo de titulación de insulina pediátrica (CAF-PINT) (CAF-PINT)

RESUMEN La hiperglucemia ocurre con frecuencia entre los niños críticamente enfermos y se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad. Aproximadamente el 25 % de los niños críticamente enfermos con insuficiencia cardíaca y pulmonar (es decir, aquellos que reciben ventilación mecánica y/o inotrópicos) desarrollan hiperglucemia dentro de las 24 horas posteriores a la admisión, y si la hiperglucemia se mantiene (con una duración de > 50 % de la estadía en la UCIP), resulta en un aumento de 6 veces en las probabilidades de mortalidad. Estudios previos han demostrado que un control estricto de la glucemia con insulina, dirigido a lograr la normoglucemia (TGC-NL), puede mejorar la mortalidad y la morbilidad en grupos seleccionados de pacientes críticos con hiperglucemia. Sin embargo, se desconoce el mecanismo preciso por el cual TGC-NL conduce a una mejora en la morbilidad y la mortalidad. Se sabe que la hiperglucemia da como resultado un estado protrombótico a través de la activación de la coagulación y el deterioro de la fibrinólisis. Este estado protrombótico y antifibrinolítico puede conducir a la deposición de fibrina intravascular y microtrombos, que pueden ser un factor clave en la patogenia de la insuficiencia multiorgánica. Proponemos aprovechar el ensayo The Heart and Lung Failure Pediatric Insulin Titration (HALF PINT), un ensayo aleatorizado y controlado financiado por el NHLBI diseñado para estudiar el impacto de la TGC-NL en los resultados clínicos de los niños con insuficiencia cardíaca y pulmonar, para investigar el efecto de TGC-NL sobre la inflamación, la fibrinólisis y la coagulación y para determinar en qué medida la mejora en la coagulación alterada y la fibrinólisis por TGC-NL contribuye a la mejora de los resultados clínicos. Proponemos inscribir a 800 pacientes en estado crítico con hiperglucemia e insuficiencia cardíaca y pulmonar del estudio HALF PINT. Dado que el ensayo principal no recolectará ninguna muestra de sangre que no sea para confirmar la glucosa en sangre, nos acercaremos a los padres o sustitutos de los niños inscritos en el ensayo HALF PINT y obtendremos el consentimiento informado para participar en este estudio auxiliar. Recogeremos muestras de sangre (3 cc de niños de 2 años o menos y 5 ml de niños de 3 años o más) los días 1, 3 y 5 después de la aleatorización. Mediremos los niveles plasmáticos de marcadores seleccionados de coagulación y fibrinólisis y ADN genotípico para polimorfismos en los genes correspondientes. Correlaremos los cambios a lo largo del tiempo en los biomarcadores con la asignación al brazo de tratamiento para probar si los efectos beneficiosos de TGC-NL se logran mediante la normalización de la coagulación y la fibrinólisis. También realizaremos genotipos para etiquetar SNP en los genes correspondientes y probaremos la asociación del plasma y los marcadores genéticos con los resultados clínicos. Los resultados de este estudio proporcionarán información sobre el mecanismo del efecto de TGC-NL en el resultado clínico y podrían conducir al uso de agentes antiinflamatorios, anticoagulantes o profibrinolíticos como terapias complementarias entre grupos selectos de niños gravemente enfermos con hiperglucemia. que pueden no ser aptos para un control estricto de la glucosa o tienen un mayor riesgo de resultados clínicos adversos debido a un entorno protrombótico. Los resultados de este estudio pueden conducir a la identificación de proteínas o marcadores genéticos que identificarán a los niños gravemente enfermos con mayor probabilidad de beneficiarse de las terapias anticoagulantes existentes, como la proteína C activada.