Amlodipino versus valsartán para la mejora de la disfunción diastólica asociada con la hipertensión

Aproximadamente la mitad de los pacientes hipertensos tienen disfunción diastólica y la disfunción diastólica se asocia con el desarrollo de insuficiencia cardíaca congestiva y aumento de la mortalidad. El estudio de Framingham informó que el 51 % de los pacientes con IC tienen una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (VI) conservada y que la hipertensión es el factor de riesgo más importante para la IC con fracción de eyección conservada, también denominada insuficiencia cardíaca diastólica. Las tasas de muerte y morbilidad en estos pacientes son tan altas como en los pacientes con IC y fracción de eyección del VI baja. Los pacientes hipertensos tienen un mayor riesgo de desarrollar hipertrofia del LV y fibrosis miocárdica, que provocan una relajación anormal y una disminución de la distensibilidad del LV con un aumento de la presión diastólica del LV. Aunque la IC diastólica asociada con la hipertensión es un problema clínicamente significativo, se han realizado pocos ensayos clínicos y no existe una terapia farmacológica comprobada para mejorar los resultados. Debido a que se ha demostrado que la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) induce hipertrofia del VI y fibrosis miocárdica, el SRAA puede desempeñar un papel central en el proceso patogénico desde la hipertensión hasta la IC diastólica. Los inhibidores del RAAS se han considerado como una opción de tratamiento para estos pacientes, y los bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARB) han sido de interés porque antagonizan los efectos de la angiotensina II de manera más completa. Sin embargo, el ensayo Irbesartan in Heart Failure with Preserved Systolic Function (I-PRESERVE) informó que el tratamiento con irbesartan no redujo el riesgo de muerte u hospitalización por causas cardiovasculares entre 4128 pacientes que tenían insuficiencia cardíaca con una fracción de eyección del VI conservada.

El grado de mejora de la disfunción diastólica se asoció con el grado de reducción de la presión arterial sistólica, ya sea que se usara un inhibidor de SRAA o una disminución de la presión arterial sin SRAA. El Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) comparó el beneficio del tratamiento de la presión arterial sistólica con un objetivo de menos de 120 mmHg con el tratamiento con un objetivo de menos de 140 mmHg, y recientemente informó que el objetivo de una presión arterial sistólica de menos de 120 mmHg, en comparación con menos de 140 mmHg, resultó en tasas más bajas de eventos cardiovasculares mayores fatales y no fatales y muerte por todas las causas. El amlodipino es un bloqueador de los canales de calcio potente y bien tolerado, y parece ser apropiado para lograr un objetivo de presión arterial sistólica más agresivo y mejorar la disfunción diastólica en pacientes hipertensos, ya que el amlodipino es clínicamente muy útil para controlar la presión arterial sistólica. La evaluación del efecto de los tratamientos sobre la disfunción diastólica se ha visto limitada por las dificultades en la medición no invasiva de la presión diastólica del VI, pero los avances recientes en la ecocardiografía han hecho posible evaluar la disfunción diastólica con precisión y reproducibilidad. Por lo tanto, la evaluación de la función diastólica mediante ecocardiografía será útil para determinar si la adición de amlodipina o un ARB a la terapia estándar es más beneficiosa para los pacientes hipertensos con disfunción diastólica. Hasta donde sabemos, no ha habido ningún ensayo aleatorizado para comparar el efecto de la amlodipina frente a un ARB en la mejora de la disfunción diastólica en pacientes hipertensos. Los investigadores plantean la hipótesis de que la amlodipina añadida a la terapia estándar será superior al valsartán para mejorar la disfunción diastólica al reducir la presión arterial sistólica de manera más eficaz en pacientes hipertensos, y tratan de examinar esta hipótesis en un estudio de comparación prospectivo, abierto y aleatorizado utilizando una evaluación ecocardiográfica cegada. para el punto final.