Granulomatosis eosinofílica con cohorte de poliangeítis (EGPA Cohort)

Antecedentes La granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (EGPA, anteriormente síndrome de Churg-Strauss) es una vasculitis asociada a ANCA (AAV) idiopática rara, junto con la granulomatosis con poliangeítis (GPA) y la poliangeítis microscópica (MPA). Es una vasculitis eosinofílica de pequeño/mediano vaso caracterizada por asma, rinosinusitis y eosinofilia. Los pacientes también pueden sufrir compromiso renal, cardíaco, gastrointestinal y neurológico. Descrita por primera vez por Churg y Strauss en 1951, la epidemiología exacta sigue siendo difícil debido a la falta de criterios diagnósticos claros. Parece tener una prevalencia de alrededor de 11-13 por millón de habitantes con una edad media de 50 años y representa el 10% de las vasculitis diagnosticadas.

Siguiendo el artículo original de Churg y Strauss, el primer intento de proporcionar claridad diagnóstica fue realizado por John Lanham en 1984. Lanham enumeró los síntomas observados en un conjunto de pacientes con EGPA y sugirió qué síntomas eran necesarios para la enfermedad y cuáles eran "adicionales". El American College of Rheumatology (ACR) publicó en 1990 una lista de 6 síntomas para ayudar con la clasificación de vasculitis, creada al comparar 20 pacientes con EGPA con 787 pacientes con otras formas de vasculitis. Esto se usó con frecuencia para el diagnóstico a pesar de estar destinado a la clasificación. En 1994, y revisada en 2012, la Conferencia Internacional de Consenso de Chapel Hill elaboró ​​una nomenclatura y una definición de vasculitis, que de nuevo se utilizan incorrectamente como criterios de diagnóstico. Finalmente, en 2014, el grupo de trabajo sobre el síndrome de Churg Strauss (ERS-CSS) de la Sociedad Respiratoria Europea proporcionó los criterios de diagnóstico; sin embargo, la literatura publicada todavía utiliza una variedad de criterios.

La EGPA se reconoce como una enfermedad predominantemente Th2 con niveles elevados de IL-4, IL-5, IL-13 e IgE según varios estudios de casos y controles e informes de casos. Se ha informado una asociación entre los niveles de IL-10 y EGPA ANCA negativo. Las respuestas de Th17 también parecen estar elevadas con un aumento de la IL-25 en suero informado, lo que potencia la liberación de citocinas Th2. Los productos de eosinófilos son detectables en suero, BAL, orina y biopsias con diferentes cursos de tiempo. Se están investigando las funciones de otras células, como las células T reguladoras, las células T de memoria, las células dendríticas, los macrófagos, las ILC y otras.

El trabajo previo dentro de la unidad de investigadores ha demostrado alteraciones en el sistema de coagulación en pacientes con asma. Los investigadores han demostrado que, mientras que el asma moderada parece favorecer la fibrinólisis, el asma grave es una afección fibrinogénica. El depósito de fibrina dentro de las vías respiratorias en el asma fatal se ha reconocido previamente, pero un estudio de caso demostró una fuerte activación del sistema de coagulación cinco días antes de una exacerbación. Otro estudio de caso demostró una mayor activación del sistema de coagulación en un paciente con EGPA activa que se normalizó en la remisión, pero no se ha realizado un trabajo más profundo.

Se ha reconocido previamente que los pacientes ANCA positivos a menudo tienen un fenotipo de enfermedad diferente al de los ANCA negativos, que sufren más síntomas vasculíticos y enfermedad renal pero menos afectación cardíaca. En 2014, el grupo de trabajo de ERS-CSS proporcionó criterios de diagnóstico para estos dos fenotipos principales, separando el fenotipo vasculítico que permanece llamado Granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (EGPA), del fenotipo tisular ANCA negativo llamado Asma hipereosinofílica con manifestaciones sistémicas (HASM). Actualmente no está claro si esta distinción coincide con los endotipos biológicos o si se recomiendan diferentes estrategias de tratamiento entre los dos grupos. Es posible que HASM sea un estado precursor de la EGPA vasculítica completa, sin embargo, la mayor incidencia de manifestaciones cardíacas dentro de este grupo estaría alejada de esto, al igual que la diferente prevalencia de marcadores genéticos como la activación del promotor de IL-10.

Antes de la llegada del uso de corticosteroides, el pronóstico de la EGPA era malo con una tasa de mortalidad del 50 % a los 3 meses. El tratamiento consiste principalmente en inmunosupresión con corticoides, con terapia de inducción con ciclofosfamida en casos graves. Rituximab está aprobado para su uso en GPA y MPA, mientras que los informes de casos demuestran un buen efecto en pacientes con EGPA refractaria grave, no controlada con otra terapia. Aquellos que sufren de CSS pueden estar expuestos a una terapia prolongada con esteroides y la mayoría de los pacientes experimentan efectos secundarios de su medicación, como aumento de peso, osteopenia, intolerancia a la glucosa, cataratas y atrofia de la piel. Los agentes ahorradores de esteroides, como la azatioprina y el micofenolato, se utilizan con un efecto variable. El tratamiento se guía principalmente por el recuento de eosinófilos y las puntuaciones de los síntomas, como la puntuación de actividad de vasculitis de Birmingham (BVAS), ya que actualmente no hay pruebas de diagnóstico ni biomarcadores específicos de EGPA. La presencia de un biomarcador específico permitiría alteraciones más precisas en la mediación de los pacientes, ya que los síntomas inespecíficos pueden imitar a la EGPA y provocar aumentos en las dosis de esteroides.

Preguntas de investigación ¿Los criterios diagnósticos de la ERS-CSS dividen la cohorte de HTP en grupos con distintas características clínicas? ¿Cómo difieren los grupos EGPA y HASM en cuanto a características clínicas y fisiológicas y cómo cambian estas con el tiempo?

Impacto potencial Si los investigadores confirman que EGPA y HASM representan entidades clínicas distintas dentro de nuestra cohorte, se necesita más investigación sobre los mecanismos biológicos y las opciones de tratamiento, y este trabajo ayudará a orientar estudios adicionales.