Inyecciones de toxina botulínica versus placebo en los músculos temporal y masetero

El dolor miofascial se utiliza clásicamente para describir el dolor experimentado en los músculos masticatorios y sus estructuras asociadas (Freund 1999). Afecta a casi el 10% de los estadounidenses (Freund 2000). Se han descrito muchos tratamientos, como el uso de aparatos bucales, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, fisioterapia, terapia conductual y asesoramiento, acupuntura e inyecciones de toxina botulínica (Freund 2000). Sin embargo, no se ha encontrado que ningún tratamiento único sea significativamente superior a los demás (Freund 2000).

Este es un estudio multicéntrico aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo. Los sujetos serán reclutados de las divisiones de Cirugía Oral y Maxilofacial de todos los sitios. Los pacientes de 18 a 65 años de edad con dolor miofascial que involucra los temporales y los maseteros son elegibles para participar en el estudio. Se realizará una historia clínica completa y un examen físico de todos los pacientes para poder hacer un diagnóstico preciso. Los criterios diagnósticos de investigación (RDC/TMD) se utilizarán para asignar un diagnóstico de dolor miofascial de la región masticatoria. Todos los investigadores y recolectores de datos específicos del sitio serán capacitados y calibrados en técnicas de examen físico y recopilación de datos para garantizar la uniformidad entre los sitios. Los pacientes completarán una escala analógica visual sobre el dolor durante su cita de evaluación. Para participar en el estudio, el sujeto debe tener mayor o igual a 3,5/10 en la escala analógica visual de dolor. Se obtendrá el consentimiento informado por escrito de todos los pacientes. Cualquier paciente que carezca de capacidad para tomar decisiones médicas será excluido del estudio, aunque será tratado como médicamente necesario. El consentimiento se escribirá en el nivel de sexto grado y se pedirá a todos los sujetos potenciales que repitan verbalmente el propósito, los métodos y el seguimiento requerido para garantizar una comprensión adecuada.

El PI específico del sitio informará a los compañeros de facultad y departamentos de referencia que el estudio está inscribiendo nuevos sujetos, se anticipa publicidad y los médicos de referencia no recibirán ninguna compensación financiera. La intención es inscribir un total de 110 sujetos de todos los sitios. Los participantes del estudio recibirán un reembolso de $25 por visita de tratamiento por su participación.

Estudios anteriores han demostrado una reducción del dolor como se indica en la escala analógica visual de 45% y 32% con el uso de inyecciones intramusculares de toxina botulínica A en el masetero y el temporal (Freund 1999, Guarda-Nardini 2012). Von Lindern et. Alabama. encontraron una reducción media de 3,2 puntos en una escala analógica visual en el grupo verum. Sobre la base de los datos preliminares y los cálculos del tamaño de la muestra que estiman una diferencia en el cambio medio de EVA pre-post entre grupos de 1 punto o más (en una escala de 1 a 10), planeamos inscribir un total de 110 sujetos. Con 50 pacientes en el grupo de inyección de toxina botulínica A y 50 pacientes en el grupo de placebo (N=100), el estudio tendrá más del 90 % de potencia para detectar una diferencia en la media del cambio pre-post entre grupos de 1,0 punto o más. en VAS, utilizando una prueba t bilateral y asumiendo una desviación estándar de 1,5 para la diferencia de medias. Este cálculo permite una tasa de deserción del 10 %. Se seguirá un diseño de intención de tratar y todos los sujetos tendrán evaluaciones de resultados programadas hasta el final del estudio, la muerte del sujeto o el rechazo del sujeto. Los sujetos serán retirados de su tratamiento asignado al azar únicamente por consideraciones de seguridad del sujeto.

Se calcularán estadísticas descriptivas que incluyen la media, la desviación estándar, la mediana, el rango, la frecuencia y el porcentaje para toda la cohorte, así como para el brazo del estudio (toxina botulínica A y cloruro de sodio al 0,9 % sin conservantes) para evaluar los resultados de la aleatorización e identificar posibles factores de confusión Los análisis primarios de los datos se realizarán de acuerdo con la asignación de tratamiento original de los sujetos (es decir, análisis por intención de tratar) y la inclusión de todos los datos de todos los sujetos aleatorizados en el análisis final. Para evaluar el criterio principal de valoración de la mejora del dolor en una escala analógica visual (VAS) entre el preoperatorio, 1, 2 y meses después de la operación y 3 meses después de la operación, se realizará una medida repetida de análisis de varianza con uno entre el factor sujeto (toxina botulínica A versus placebo) y uno dentro del factor sujeto (tiempo). Este análisis también se utilizará para los objetivos secundarios: función (MIO/escala de limitación mandibular) y calidad de vida (SF12). En el caso de una pérdida significativa durante el seguimiento, exploraremos el uso de un modelo mixto lineal para evaluar el efecto independiente del grupo de estudio sobre la EVA durante las visitas del estudio. La prueba t pareada, o la prueba de rango con signo, según corresponda, se utilizará para evaluar el cambio en el dolor, la función y la CdV entre pares de puntos de tiempo relevantes para ambos brazos del estudio. Para evaluar la diferencia en la proporción de eventos adversos entre los grupos de toxina botulínica A y placebo, se utilizará la prueba de chi-cuadrado o exacta de Fisher, según corresponda. Todos los valores de p serán bilaterales con significación estadística evaluada en el nivel alfa de 0,05. Se calcularán intervalos de confianza del noventa y cinco por ciento (IC del 95%) para evaluar la precisión de las estimaciones obtenidas. Todos los análisis se realizarán en SAS Versión 9.4 (SAS Institute Inc., Cary, NC). Nota: Esta sección fue redactada en conjunto con el Dr. Paul Christos y Gulce Askin, MPH en la División de Bioestadística y Epidemiología, Departamento de Política e Investigación de Atención Médica. Ayudarán en el diseño y desarrollo de protocolos, gestión de datos, implementación de estudios, seguimiento de estudios y análisis e informes de datos.

Los eventos adversos se informarán a la Junta de Monitoreo de Datos y Seguridad cada seis meses. A los participantes se les proporcionará el número de teléfono del investigador principal y de los co-investigadores para que lo usen para informar cualquier evento adverso. Los participantes del estudio también serán interrogados uno, dos y tres meses después del tratamiento para detectar cualquier evento adverso. El informe de tales eventos proporcionará detalles que incluyen la gravedad, la relación con el tratamiento, el inicio, la duración y el resultado. La Junta de Supervisión de Datos y Seguridad revisará periódicamente estos informes y, si se desarrolla alguna tendencia que sugiera resultados adversos significativos, se suspenderá el estudio. Si ocurre algún evento adverso grave (muerte, que pone en peligro la vida, aquellos que involucran hospitalización prolongada o discapacidad), el monitor del estudio independiente, otros sitios de estudio, IRB y DSMB serán notificados con 24 horas en caso de muerte o 72 horas en caso de muerte. caso de otros eventos adversos graves.

La aprobación del IRB para este estudio está actualmente en proceso (número de protocolo asignado 1607017383). En espera de la aprobación del IRB para cada sitio involucrado, los investigadores de investigación cumplirán con su responsabilidad de salvaguardar los derechos y el bienestar de las personas que son o pueden convertirse en sujetos de investigación. Los investigadores también mantendrán el cumplimiento de las normas del Departamento de Salud y Servicios Humanos. Se seguirán todos los requisitos y determinaciones realizadas por el IRB para minimizar los riesgos innecesarios para los sujetos. Los investigadores cumplirán con los procedimientos consistentes con un diseño de investigación sólido. La toxina botulínica A actualmente no está aprobada por la FDA para su uso en el trastorno de dolor miofascial de la región masticatoria. Si el IRB considera que su uso es un "riesgo del sujeto", se enviará una solicitud de nuevo fármaco en investigación (IND) a la FDA en la categoría de investigación o no comercial. Este requisito no se anticipa dado el uso rutinario de la toxina botulínica A, los estudios previos que demuestran un beneficio con un riesgo mínimo y su aprobación existente de la FDA para su uso en los músculos masetero y temporal para la distonía/discinesia orofacial.