Toxine botulique versus injections de placebo dans les muscles temporaux et masséters

La douleur myofasciale est classiquement utilisée pour décrire la douleur ressentie dans les muscles masticateurs et ses structures associées (Freund 1999). Elle touche près de 10 % des Américains (Freund 2000). De nombreux traitements ont été décrits, tels que l'utilisation d'appareils buccaux, d'anti-inflammatoires non stéroïdiens, de physiothérapie, de thérapie et de conseil comportementaux, d'acupuncture et d'injections de toxine botulique (Freund 2000). Cependant, aucun traitement n'a été jugé significativement supérieur aux autres (Freund 2000).

Il s'agit d'une étude multicentrique randomisée, en double aveugle, contrôlée contre placebo. Les sujets seront recrutés dans les divisions de chirurgie buccale et maxillo-faciale de tous les sites. Les patients âgés de 18 à 65 ans souffrant de douleurs myofasciales impliquant les temporaux et les masséters sont éligibles pour participer à l'étude. Une anamnèse complète et un examen physique seront effectués pour tous les patients afin de poser un diagnostic précis. Les critères diagnostiques de recherche (RDC/TMD) seront utilisés pour attribuer un diagnostic de douleur myofasciale de la région masticatoire. Tous les enquêteurs et les collecteurs de données spécifiques au site seront formés et calibrés dans les techniques d'examen physique et la collecte de données pour assurer l'uniformité entre les sites. Les patients rempliront une échelle visuelle analogique concernant la douleur lors de leur rendez-vous de dépistage. Pour participer à l'étude, le sujet doit avoir une note supérieure ou égale à 3,5/10 sur l'échelle visuelle analogique de la douleur. Un consentement écrit éclairé sera obtenu de tous les patients. Tout patient n'ayant pas la capacité de prendre des décisions médicales sera exclu de l'étude, bien qu'il soit traité comme médicalement nécessaire. Le consentement sera écrit au niveau de la sixième année et tous les sujets potentiels seront invités à répéter verbalement l'objectif, les méthodes et le suivi requis pour assurer une compréhension adéquate.

L'IP spécifique au site informera les autres professeurs et départements référents que l'étude recrute de nouveaux sujets, que la publicité est prévue et que les médecins référents ne recevront aucune compensation financière. L'intention est d'inscrire un total de 110 sujets de tous les sites. Les participants à l'étude recevront un remboursement de 25 $ par visite de traitement pour leur participation.

Des études antérieures ont démontré une réduction de la douleur comme indiqué sur l'échelle visuelle analogique de 45 % et 32 % avec l'utilisation d'injections intramusculaires de toxine botulique A dans le masséter et le temporal (Freund 1999, Guarda-Nardini 2012). Von Lindern et. Al. ont trouvé une réduction moyenne de 3,2 points sur une échelle visuelle analogique dans le groupe verum. Sur la base des données préliminaires et des calculs de la taille de l'échantillon estimant une différence de variation moyenne de l'EVA avant et après entre les groupes de 1 point ou plus (sur une échelle de 1 à 10), nous prévoyons d'inscrire un total de 110 sujets. Avec 50 patients dans le groupe d'injection de toxine botulique A et 50 patients dans le groupe placebo (N = 100), l'étude aura une puissance de plus de 90 % pour détecter une différence de moyenne de changement pré-post entre les groupes de 1,0 point ou plus. sur l'EVA, en utilisant un test t bilatéral et en supposant un écart type de 1,5 pour la différence moyenne. Ce calcul permet un taux d'attrition de 10 %. Une conception en intention de traiter sera suivie et tous les sujets auront des évaluations de résultats programmées jusqu'à la fin de l'étude, le décès du sujet ou le refus du sujet. Les sujets seront retirés de leur traitement assigné au hasard pour des considérations de sécurité du sujet uniquement.

Des statistiques descriptives comprenant la moyenne, l'écart type, la médiane, la plage, la fréquence et le pourcentage seront calculées pour l'ensemble de la cohorte ainsi que par le groupe d'étude (toxine botulique A et chlorure de sodium à 0,9 % sans conservateur) pour évaluer les résultats de la randomisation et identifier les potentiels confondeurs. Les analyses primaires des données seront effectuées en fonction de l'affectation initiale du traitement des sujets (c'est-à-dire des analyses en intention de traiter) et de l'inclusion de toutes les données de tous les sujets randomisés dans l'analyse finale. Pour évaluer le critère d'évaluation principal de l'amélioration de la douleur sur une échelle visuelle analogique (EVA) entre la période préopératoire, 1, 2 et mois postopératoires et 3 mois postopératoires, une mesure répétée de l'analyse de la variance sera effectuée avec un entre le facteur sujet (toxine botulique A versus placebo) et un facteur intra sujet (temps). Cette analyse sera également utilisée pour les critères de jugement secondaires : fonction (échelle de limitation MIO/mâchoire) et qualité de vie (SF12). En cas de perdu de vue important, nous explorerons l'utilisation d'un modèle mixte linéaire pour évaluer l'effet indépendant du groupe d'étude sur l'EVA au cours des visites d'étude. Le test t apparié, ou le test de classement signé, selon le cas, sera utilisé pour évaluer les changements dans la douleur, la fonction et la qualité de vie entre les paires de points temporels pertinents pour les deux bras de l'étude. Pour évaluer la différence de proportion d'événements indésirables entre les groupes toxine botulique A et placebo, le test du chi carré ou le test exact de Fisher seront utilisés, selon le cas. Toutes les valeurs de p seront bilatérales avec une signification statistique évaluée au niveau alpha de 0,05. Des intervalles de confiance à 95 % (IC à 95 %) seront calculés pour évaluer la précision des estimations obtenues. Toutes les analyses seront effectuées dans SAS Version 9.4 (SAS Institute Inc., Cary, NC). Remarque : Cette section a été rédigée en collaboration avec le Dr Paul Christos et Gulce Askin, MPH de la Division de la biostatistique et de l'épidémiologie, Département de la politique et de la recherche en matière de soins de santé. Ils aideront à la conception et au développement de protocoles, à la gestion des données, à la mise en œuvre de l'étude, au suivi de l'étude, à l'analyse et à la communication des données.

Les événements indésirables seront signalés au comité de surveillance des données et de la sécurité tous les six mois. Les participants recevront le numéro de téléphone de l'investigateur principal et des co-investigateurs à utiliser pour signaler tout événement indésirable. Les participants à l'étude seront également interrogés à un, deux et trois mois après le traitement pour la survenue d'événements indésirables. Le rapport de tels événements fournira des détails, y compris la gravité, la relation avec le traitement, le début, la durée et les résultats. Le comité de surveillance des données et de la sécurité examinera régulièrement ces rapports, et si une tendance se développe qui suggère des effets indésirables importants, l'étude sera interrompue. Si des événements indésirables graves surviennent (décès, mettant la vie en danger, impliquant une hospitalisation prolongée ou une invalidité), le moniteur indépendant de l'étude, les autres sites d'étude, les IRB et le DSMB seront informés dans les 24 heures en cas de décès ou dans les 72 heures en cas de décès. cas d'autres événements indésirables graves.

L'approbation de l'IRB pour cette étude est actuellement en cours (numéro de protocole attribué 1607017383). En attendant l'approbation de l'IRB pour chaque site impliqué, les chercheurs honoreront leur responsabilité de protéger les droits et le bien-être des personnes qui sont ou peuvent devenir des sujets de recherche. Les enquêteurs maintiendront également la conformité avec les réglementations du ministère de la Santé et des Services sociaux. Toutes les exigences et décisions prises par la CISR seront respectées afin de minimiser les risques inutiles pour les sujets. Les enquêteurs respecteront des procédures conformes à une conception de recherche solide. La toxine botulique A n'est actuellement pas approuvée par la FDA pour une utilisation dans le trouble de la douleur myofasciale de la région masticatoire. Si l'IRB considère son utilisation comme un "risque du sujet", une demande de nouveau médicament expérimental (IND) sera soumise à la FDA dans la catégorie recherche ou non commerciale. Cette exigence n'est pas anticipée compte tenu de l'utilisation systématique de la toxine botulique A, des études antérieures démontrant un bénéfice avec un risque minimal et de son approbation actuelle par la FDA pour une utilisation dans les muscles masséters et temporaux pour la dystonie/dyskinésie orofaciale.