Lenalidomida, dexametasona y elotuzumab con o sin ciclofosfamida en el tratamiento de pacientes con amiloidosis primaria recidivante

Criterios de inclusión:

• Diagnóstico histoquímico comprobado por biopsia de amiloidosis de cadena ligera amiloide (AL) basado en muestras de tejido con tinción de rojo Congo u otra tinción histológica; tioflavina T o S, o cristal violeta; se recomienda la confirmación de amiloidosis derivada de inmunoglobulina por espectrometría de masas en tándem o inmunohistoquímica (IHC); los casos en los que falta la confirmación histoquímica deben discutirse con uno de los presidentes o copresidentes del protocolo de la Fundación para la Investigación del Mieloma Múltiple (MMRF)
• Una línea de terapia previa (definida como un régimen sin trasplante como MelDex, Vel-Dex o CyBorD, un trasplante autólogo de células madre o un régimen de terapia de inducción sin trasplante seguido de un solo trasplante autólogo de células madre (sin trasplante hematológico) progresión entre la inducción y el trasplante autólogo de células madre [ASCT])

• Enfermedad hematológica medible definida por:

  • Concentración sérica diferencial de cadena ligera libre (dFLC, diferencia entre cadena ligera libre [FLC] formadora de amiloide [involucrada] y no formadora de amiloide [no involucrada]) >= 50 mg/L)

• Compromiso amiloide de órgano medible objetivo (cardíaco, renal o hepático) definido de la siguiente manera (se requiere compromiso amiloide de al menos 1):

  • Grosor medio de la pared > 12 mm en el ecocardiograma, sin otra causa cardiaca o NT-ProBNP elevado (> 332 ng/L) en ausencia de insuficiencia renal o fibrilación auricular
  • La afectación renal se define como proteinuria (predominantemente albúmina) > 0,5 g/día en orina de 24 horas
  • Lapso hepático total > 15 cm en ausencia de insuficiencia cardíaca o fosfatasa alcalina > 1,5 veces el límite superior normal institucional (LSN)
  • NOTA: Se permite la participación de amiloide en otros sistemas de órganos, pero no es obligatorio
• Esperanza de vida >= 6 meses
• Estado funcional del Grupo Oncológico Cooperativo del Este (ECOG) =< 2
• . Sujetos femeninos que no tienen potencial reproductivo (es decir, posmenopáusicas por antecedentes durante al menos 24 meses consecutivos; O antecedentes de histerectomía; O antecedentes de ligadura de trompas bilateral; O antecedentes de ovariectomía bilateral). Mujer en edad fértil (FCBP ) debe tener una prueba de embarazo en suero u orina negativa con una sensibilidad de al menos 25 mIU/mL o unidades equivalentes de gonadotropina coriónica humana (hCG) dentro de los 10 ? 14 días antes y nuevamente dentro de las 24 horas posteriores al inicio de lenalidomida y el fármaco del estudio y debe comprometerse a continuar la abstinencia de las relaciones heterosexuales o comenzar DOS métodos aceptables de control de la natalidad, un método altamente efectivo y un método efectivo adicional AL MISMO TIEMPO, al menos 4 semanas antes de que empiece a tomar lenalidomida hasta 4 semanas después de la última dosis de lenalidomida y 5 semividas después de elotuzumab más 30 días (duración del ciclo ovulatorio) para un total de 180 días después de la última dosis de elotuzumab; FCBP también debe estar de acuerdo con las pruebas de embarazo continuas durante toda la duración del tratamiento. Los hombres deben aceptar usar un condón de látex o sintético durante el contacto sexual con un FCBP incluso si se han sometido a una vasectomía desde el momento de firmar el formulario de consentimiento informado hasta 28 días después de la última dosis de lenalidomida y 5 semividas de elotuzumab más 90 días (duración del recambio espermático) para un total de 180 días posteriores a la última dosis de elotuzumab; estos mismos pacientes no deben donar semen; todos los pacientes deben recibir asesoramiento cada 28 días como mínimo sobre las precauciones del embarazo y los riesgos de la exposición fetal; todos los pacientes antes de tomar lenalidomida, deben estar registrados y deben cumplir con todos los requisitos del programa de evaluación de riesgos y estrategias de mitigación (REMS) de lenalidomida
• Capacidad para comprender el propósito y los riesgos del estudio y proporcionar consentimiento informado firmado y fechado y autorización para usar información de salud protegida
• Recuento absoluto de neutrófilos (RAN) >= 1000 células/mm^3 (1,0 x 10^9/L)
• Recuento de plaquetas >= 75.000 células/mm^3 (75 x 10^9/L)
• Hemoglobina >= 8,0 g/dl (se permiten transfusiones de glóbulos rojos [RBC])
• Bilirrubina total =< 1,5 x ULN (excepto si el paciente tiene síndrome de Gilbert que puede tener bilirrubina total =< 2 x ULN)
• Fosfatasa alcalina =< 5 x LSN
• Aspartato aminotransferasa (AST) (transaminasa glutámico-oxaloacética sérica [SGOT]) y alanina aminotransaminasa (ALT) (glutamato piruvato transaminasa sérica [SGPT]) =< 3,0 x LSN
• Función renal: aclaramiento de creatinina por fórmula de Cockcroft-Gault >= 30 ml/min

Criterio de exclusión:

• Amiloidosis por mutaciones del gen de la transtiretina o presencia de otras amiloidosis no AL; excepción: los pacientes con amiloide pesado (AH) o amiloidosis mixta tipo AL/AH son potencialmente elegibles
• Neuropatía periférica >= neuropatía sensorial de grado 3 o >= neuropatía sensorial de grado 2 con dolor dentro de los 14 días posteriores al registro; neuropatía previa de esta gravedad mejorada debido al manejo médico como la gabapentina son potencialmente elegibles
• Etapa cardíaca 2 o 3 con prohormona N-terminal (NT-pro)-péptido natriurético tipo B (BNP) > 8500 ng/L
• Síncope cardíaco médicamente documentado, insuficiencia cardíaca congestiva de clase 3 o 4 de la New York Heart Association (NYHA) no compensada, infarto de miocardio en los 6 meses anteriores, angina de pecho inestable, hipertensión no controlada (definida como una presión arterial sistólica [PAS] promedio superior a 140 o un presión arterial diastólica [PAD] superior a 90 a pesar de los agentes antihipertensivos), arritmias ventriculares repetitivas clínicamente significativas a pesar del tratamiento antiarrítmico, o hipotensión ortostática severa o enfermedad autonómica clínicamente importante; antes del ingreso al estudio, el investigador debe documentar cualquier anormalidad en el electrocardiograma (ECG) en la selección como no médicamente relevante; NOTA: no existe un límite inferior de fracción de eyección del ventrículo izquierdo por debajo del cual los pacientes estén excluidos de la participación
• Cualquier condición médica que, en opinión del investigador opinión, impondría un riesgo excesivo para el paciente o afectaría adversamente su participación en este estudio, incluyendo:
• Infección activa conocida que requiere tratamiento antiinfeccioso parenteral en el momento del inicio del tratamiento
• Otras neoplasias malignas diagnosticadas o que requieran tratamiento en los últimos 3 años, con la excepción de carcinoma de células basales, cáncer de piel de células escamosas, carcinoma in situ de cuello uterino o mama, o cáncer de próstata de grado Gleason de bajo riesgo = < 6 que no requiera tratamiento adecuado. terapia
• Mujeres embarazadas o en período de lactancia
• Enfermedad psiquiátrica grave, alcoholismo activo o adicción a las drogas que pueda dificultar o confundir el cumplimiento o la evaluación de seguimiento
• Infección conocida o activa por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o infección activa por el virus de la hepatitis B o C
• Accidente cerebrovascular (CVA) con déficits neurológicos persistentes que ocurren dentro de los 6 meses anteriores a la inscripción; los déficits neurológicos persistentes de un CVA que ocurren más de 6 meses antes de la inscripción no son necesariamente motivos de exclusión
• Mieloma múltiple concurrente (definido de acuerdo con las pautas del Grupo de trabajo internacional sobre mieloma [IMWG] de 2015)
• Síndrome POEMS (discrasia de células plasmáticas con polineuropatía, organomegalia, endocrinopatía, proteína monoclonal [proteína M] y cambios en la piel)
• Terapias citotóxicas previas, incluidos agentes citotóxicos en investigación, dentro de las 3 semanas (6 semanas con nitrosoureas) antes del inicio del tratamiento del estudio; corticosteroides anteriores utilizados con la intención de tratar la amiloidosis dentro de las tres semanas; (Se permite hasta 10 mg de prednisona, pero no más de 10 mg por vía oral una vez al día [q.d.] o su equivalente para el control de los síntomas de condiciones comórbidas, pero la dosis debe ser estable durante al menos 7 días antes del tratamiento del estudio)
• Efectos secundarios residuales del tratamiento anterior > grado 1 antes del inicio del tratamiento (se permiten alopecia de cualquier grado y/o neuropatía de grado 2 sin dolor)
• Trasplante de células madre autólogo o alogénico previo dentro de las 12 semanas posteriores al inicio de la terapia
• Trasplante alogénico previo de células madre dentro de las 16 semanas posteriores al inicio de la terapia, o en cualquier momento si el paciente tiene una enfermedad activa de injerto contra huésped (EICH)
• Procedimiento quirúrgico mayor previo o radioterapia dentro de las 4 semanas posteriores a la primera dosis del tratamiento del estudio (esto no incluye el ciclo limitado de radiación utilizado para el tratamiento del dolor óseo dentro de los 7 días posteriores a la primera dosis del tratamiento del estudio)
• Intolerancia conocida a la terapia con esteroides (definida como la incapacidad de tolerar al menos 20 mg dex/semana)
• Incapacidad para tolerar la terapia antitrombótica profiláctica
• >= evento tromboembólico grado 3 en los últimos 6 meses