Dolor e irritabilidad en niños no verbales (PIUO)

El propósito de este proyecto es desarrollar, probar y difundir un enfoque para reducir y resolver el dolor en niños con trastornos del desarrollo cerebral, específicamente aquellos con deficiencias neurológicas severas (SNI). Se enfoca en el problema del dolor y la irritabilidad continuos, inexplicables y difíciles de tratar que muchos niños con SNI y sus familias experimentan con el tiempo. El objetivo es mejorar la evaluación y el tratamiento del dolor y la irritabilidad en niños diagnosticados con condiciones de salud complejas y discapacidades múltiples, que tienen comunicación y cognición limitadas.

El plan es evaluar la eficacia de una vía clínica integrada (es decir, un orden secuencial de pasos de evaluación estandarizados) para controlar el dolor y la irritabilidad inexplicables en estos niños vulnerables.

ANTECEDENTES El dolor es el síntoma más común informado por los padres y cuidadores de niños con SNI, sin embargo, el dolor es notoriamente difícil de identificar y, por lo tanto, tratar en niños no verbales porque sus señales de angustia son ambiguas y difíciles de descifrar. Los comportamientos de angustia típicos incluyen llanto, lágrimas, muecas faciales, retracción de las extremidades, arqueamiento, hipertonicidad y disminución del sueño. Los niños más móviles pueden enroscarse en una pelota, agitar los brazos o las piernas o adoptar un comportamiento auto agresivo; por el contrario, pueden mostrar una actividad disminuida.

Los niños con SNI pueden experimentar dolor inflamatorio nociceptivo como resultado de su condición médica específica (p. contracturas articulares) o de muchos procedimientos que experimentan (p. inyecciones). A menudo, sin embargo, no está claro qué es lo que subyace al comportamiento del dolor. Los padres son expertos en identificar comportamientos de dolor en su propio hijo, pero consideran que su interpretación es un proceso complejo e incierto. Además, si bien los médicos y los padres pueden describir los comportamientos de dolor, los comportamientos en sí mismos son subjetivos, ambiguos y pueden reflejar una variedad de problemas además del dolor. A menos que se presencie un disparador nociceptivo-inflamatorio obvio, como una lesión, a los padres y a los médicos les resulta muy difícil atribuir todos los comportamientos similares al dolor observados en niños con SNI al dolor según lo define la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP). ). En este contexto, el término "dolor" no sirve como etiqueta descriptiva. Por lo tanto, los investigadores describen los episodios de comportamiento de dolor usando un término menos determinista, "dolor e irritabilidad", reconociendo que el comportamiento es ciertamente negativo a los ojos del cuidador testigo. El equipo ha definido esta entidad como Dolor e Irritabilidad de Origen Desconocido (PIUO).

HIPÓTESIS La hipótesis general es que los niños que participan en PIUO Pathway experimentarán una mejora o resolución de PIUO desde el inicio hasta después del estudio, en comparación con los niños que reciben el tratamiento habitual mientras están en la lista de espera.

El objetivo es mejorar la PIUO más allá de lo realizado por los equipos clínicos habituales del niño. El resultado primario es un mejor control del dolor para los niños no verbales con SNI, como se muestra en una reducción de los episodios de dolor e irritabilidad y su gravedad. Los resultados secundarios incluyen disminución de la intensidad del dolor; mejor calidad de vida familiar y facilidad de implementación del PIUO Pathway para los médicos.

DISEÑO DEL ESTUDIO Las intervenciones para resolver la PIUO requieren mucho tiempo y recursos. Requieren un enfoque enfocado para evaluar todas las posibilidades subyacentes para el PIUO y abordar cada fuente potencial de dolor una a la vez. Abordar PIUO requiere un pensamiento sistemático, integral y orientado a procesos aplicado por un equipo interdisciplinario con flexibilidad en términos de enfoque y tiempo. Ha habido recomendaciones en la literatura sobre cómo abordar el problema de la OIPO en niños con SNI, pero estas recomendaciones nunca han sido objeto de evaluación sistémica como intervenciones complejas, por ejemplo, siguiendo una vía clínica integrada.

Las vías clínicas integradas (también llamadas "vías de atención" o "vías críticas") son enfoques estructurados y secuenciados que guían la prestación de atención médica, a menudo con una perspectiva multidisciplinaria. Proporcionan algoritmos a seguir en la evaluación y el tratamiento de las condiciones, pero no están destinados a ser seguidos de forma rígida; en cambio, las vías clínicas integradas delinean una base para el enfoque de un médico a un problema complejo, evitando así ineficiencias en la evaluación o el uso de recursos. Las vías clínicas integradas son una forma de intervenciones complejas y se han desarrollado para el dolor de células falciformes, el asma infantil, la apendicitis, las enfermedades autoinmunes, los errores congénitos del metabolismo y el manejo de la derivación del líquido cefalorraquídeo. A pesar de su complejidad, las vías clínicas integradas son intervenciones adecuadas para la evaluación mediante ensayos controlados aleatorios (RCT). Se han propuesto y/o completado ECA de vías clínicas integradas para problemas de pacientes complejos y multifactoriales que incluyen enfermedad pulmonar, insuficiencia cardíaca, cirugía gastrointestinal, accidente cerebrovascular y fracturas de cadera.

En este estudio, los investigadores utilizarán un diseño de ECA controlado por lista de espera, con 120 niños asignados al azar a PIUO Pathway o brazos de tratamiento en lista de espera (atención estándar). Este diseño se eligió estratégicamente, considerando tanto la población pediátrica especial que se estudia como la inadecuación ética de asignar aleatoriamente a los niños a un grupo de placebo cuando el dolor es la condición objetivo.