Dolore e irritabilità nei bambini non verbali (PIUO)

Lo scopo di questo progetto è sviluppare, testare e diffondere un approccio per ridurre e risolvere il dolore nei bambini con disturbi dello sviluppo cerebrale, in particolare quelli con gravi disturbi neurologici (SNI). Si concentra sul problema del dolore e dell'irritabilità continui, inspiegabili e difficili da trattare che molti bambini con SNI e le loro famiglie sperimentano nel tempo. L'obiettivo è migliorare la valutazione e il trattamento del dolore e dell'irritabilità nei bambini con diagnosi di condizioni di salute complesse e disabilità multiple, che hanno capacità comunicative e cognitive limitate.

Il piano è valutare l'efficacia di un percorso clinico integrato (ovvero un ordine sequenziale di fasi di valutazione standardizzate) per la gestione del dolore e dell'irritabilità inspiegabili in questi bambini vulnerabili.

BACKGROUND Il dolore è il sintomo più comune riportato dai genitori e da chi si prende cura di bambini con SNI, tuttavia, il dolore è notoriamente difficile da identificare, e quindi trattare, nei bambini non verbali perché i loro segnali di disagio sono ambigui e difficili da decodificare. I tipici comportamenti di stress includono pianto, lacrime, smorfie facciali, ritiro degli arti, inarcamento, ipertonicità e riduzione del sonno. I bambini più mobili possono rannicchiarsi in una palla, lanciare le braccia o le gambe o assumere comportamenti autolesivi; al contrario, possono mostrare una diminuzione dell'attività.

I bambini con SNI possono provare dolore nocicettivo-infiammatorio a causa della loro specifica condizione medica (ad es. contratture articolari) o da molte procedure che subiscono (ad es. iniezioni). Spesso, tuttavia, non è chiaro cosa sia alla base del comportamento doloroso. I genitori sono esperti nell'identificare i comportamenti dolorosi nel proprio figlio, ma considerano la loro interpretazione un processo complesso e incerto. Inoltre, mentre i comportamenti legati al dolore possono essere descritti da medici e genitori, i comportamenti stessi sono soggettivi, ambigui e possono riflettere una varietà di problemi oltre al dolore. A meno che non si assista a un evidente trigger nocicettivo-infiammatorio come una lesione, i genitori e i medici trovano molto difficile attribuire tutti i comportamenti simili al dolore osservati nei bambini con SNI al dolore come definito dall'Associazione internazionale per lo studio del dolore (IASP ). In questo contesto, il termine "dolore" non serve come etichetta descrittiva. Pertanto, gli investigatori descrivono gli episodi di comportamento doloroso usando un termine meno deterministico, "dolore e irritabilità", riconoscendo che il comportamento è certamente negativo agli occhi del caregiver testimone. Il team ha definito questa entità come dolore e irritabilità di origine sconosciuta (PIUO).

IPOTESI L'ipotesi generale è che i bambini che partecipano al PIUO Pathway sperimenteranno un miglioramento o la risoluzione del PIUO dal basale al post-studio, rispetto ai bambini che ricevono il trattamento come di consueto mentre sono in lista d'attesa.

L'obiettivo è migliorare PIUO al di là di ciò che è stato intrapreso dai soliti team clinici del bambino. L'esito primario è un miglioramento del controllo del dolore per i bambini non verbali con SNI, come mostrato in una riduzione degli episodi di dolore e irritabilità e della loro gravità. Gli esiti secondari includono una diminuzione della gravità del dolore; miglioramento della qualità della vita familiare e facilità di implementazione del PIUO Pathway per i clinici.

PROGETTAZIONE DELLO STUDIO Gli interventi per la risoluzione del PIUO richiedono tempo e risorse. Richiedono un approccio mirato per valutare tutte le possibilità sottostanti per il PIUO e affrontare ciascuna potenziale fonte di dolore una alla volta. Affrontare PIUO richiede un pensiero sistematico, completo e orientato al processo applicato da un team interdisciplinare con flessibilità in termini di approccio e tempo. Ci sono state raccomandazioni in letteratura su come affrontare il problema del PIUO nei bambini con SNI, ma queste raccomandazioni non sono mai state sottoposte a valutazione sistemica come interventi complessi, ad esempio seguendo un percorso clinico integrato.

I percorsi clinici integrati (chiamati anche "percorsi di cura" o "percorsi critici") sono approcci strutturati e sequenziali che guidano l'erogazione dell'assistenza sanitaria, spesso con una prospettiva multidisciplinare. Forniscono algoritmi da seguire nella valutazione e nel trattamento delle condizioni, ma non sono destinati a essere seguiti rigidamente; invece, i percorsi clinici integrati delineano una base per l'approccio di un medico a un problema complesso, evitando così inefficienze nella valutazione o nell'uso delle risorse. I percorsi clinici integrati sono una forma di interventi complessi e sono stati sviluppati per il dolore da anemia falciforme, l'asma infantile, l'appendicite, le condizioni autoimmuni, gli errori congeniti del metabolismo e la gestione dello shunt del liquido cerebrospinale. Nonostante la loro complessità, i percorsi clinici integrati sono interventi appropriati per la valutazione mediante studi randomizzati controllati (RCT). RCT di percorsi clinici integrati sono stati proposti e/o completati per problemi complessi e multifattoriali del paziente tra cui malattie polmonari, insufficienza cardiaca, chirurgia gastrointestinale, ictus e fratture dell'anca.

In questo studio, i ricercatori utilizzeranno un disegno RCT controllato in lista d'attesa, con 120 bambini randomizzati a PIUO Pathway o bracci di trattamento in lista d'attesa (cure standard). Questo disegno è stato scelto strategicamente, tenendo conto sia della speciale popolazione pediatrica studiata sia dell'inadeguatezza etica di assegnare casualmente i bambini a un gruppo placebo quando il dolore è la condizione target.