Smärta och irritabilitet hos icke-verbala barn (PIUO)

Syftet med detta projekt är att utveckla, testa och sprida ett tillvägagångssätt för att minska och lösa smärta hos barn med utvecklingsstörningar i hjärnan, särskilt de med allvarliga neurologiska funktionsnedsättningar (SNI). Den fokuserar på problemet med pågående, oförklarlig och svårbehandlad smärta och irritabilitet som många barn med SNI och deras familjer upplever över tid. Målet är att förbättra bedömningen och behandlingen av smärta och irritabilitet hos barn som diagnostiserats med komplexa hälsotillstånd och multipla funktionsnedsättningar, som har begränsad kommunikation och kognition.

Planen är att utvärdera effektiviteten av en integrerad klinisk väg (dvs. en sekventiell ordning av standardiserade utvärderingssteg) för att hantera oförklarlig smärta och irritabilitet hos dessa utsatta barn.

BAKGRUND Smärta är det vanligaste symtomet som rapporterats av föräldrar och vårdgivare till barn med SNI, men smärta är notoriskt svårt att identifiera och därför behandla hos icke-verbala barn eftersom deras nödsignaler är tvetydiga och svåra att avkoda. Typiska nödbeteenden inkluderar gråt, tårar, ansiktsgrimas, tillbakadragande lemmar, bågbildning, hypertoni och minskad sömn. Mer rörliga barn kan krypa ihop till en boll, slänga sina armar eller ben eller ägna sig åt självskadebeteende; omvänt kan de visa minskad aktivitet.

Barn med SNI kan uppleva nociceptiv-inflammatorisk smärta som ett resultat av deras specifika medicinska tillstånd (t. gemensamma kontrakturer) eller från många procedurer som de upplever (t.ex. injektioner). Ofta är det dock oklart vad som ligger bakom smärtbeteendet. Föräldrar är experter på att identifiera smärtbeteenden hos sitt eget barn, men anser att deras tolkning är en komplex och osäker process. Även om smärtbeteenden kan beskrivas av läkare och föräldrar, är beteendena i sig subjektiva, tvetydiga och kan återspegla en mängd olika problem utöver smärta. Såvida inte en uppenbar nociceptiv-inflammatorisk trigger som en skada upptäcks, har föräldrar och läkare mycket svårt att tillskriva alla smärtliknande beteenden som observerats hos barn med SNI till smärta enligt definitionen av International Association for the Study of Pain (IASP) ). I detta sammanhang fungerar inte termen "smärta" som en beskrivande etikett. Därför beskriver utredarna episoder av smärtbeteende med en mindre deterministisk term, "smärta och irritabilitet", och erkänner att beteendet verkligen är negativt i den bevittande vårdgivarens ögon. Teamet har definierat denna enhet som smärta och irritabilitet av okänt ursprung (PIUO).

HYPOTES Den övergripande hypotesen är att barn som deltar i PIUO Pathway kommer att uppleva förbättring eller upplösning av PIUO från baslinje till efterstudie, jämfört med barn som får behandling som vanligt medan de står på väntelistan.

Målet är att förbättra PIUO utöver vad som har vidtagits av barnets vanliga kliniska team. Det primära resultatet är förbättrad smärtkontroll för icke-verbala barn med SNI, vilket visas i en minskning av smärta och irritabilitetsepisoder och deras svårighetsgrad. Sekundära utfall inkluderar minskad smärta; förbättrad familjelivskvalitet och enkel implementering av PIUO Pathway för kliniker.

STUDIEDESIGN Interventioner för att lösa PIUO är tids- och resurskrävande. De kräver ett fokuserat tillvägagångssätt för att bedöma alla underliggande möjligheter för PIUO och ta itu med varje potentiell källa till smärta en i taget. Att tackla PIUO kräver systematiskt, heltäckande, processorienterat tänkande tillämpat av ett tvärvetenskapligt team med flexibilitet när det gäller tillvägagångssätt och tid. Det har funnits rekommendationer i litteraturen om hur man kan närma sig problemet med PIUO hos barn med SNI, men dessa rekommendationer har aldrig blivit föremål för systemisk utvärdering som komplexa interventioner, till exempel genom att följa en integrerad klinisk väg.

Integrerade kliniska vägar (även kallade "vårdvägar" eller "kritiska vägar") är strukturerade, sekvenserade tillvägagångssätt som vägleder leveransen av sjukvård, ofta med ett multidisciplinärt perspektiv. De tillhandahåller algoritmer som ska följas vid bedömning och behandling av tillstånd, men är inte avsedda att följas strikt; i stället avgränsar integrerade kliniska vägar en grund för en klinikers inställning till ett komplext problem, och undviker därigenom ineffektivitet i utvärdering eller resursanvändning. Integrerade kliniska vägar är en form av komplexa interventioner och har utvecklats för sicklecellssmärta, barndomsastma, blindtarmsinflammation, autoimmuna tillstånd, medfödda fel i metabolism och hantering av cerebrospinalvätskeshunt. Trots sin komplexitet är integrerade kliniska vägar lämpliga interventioner för utvärdering genom Randomized Controlled Trial (RCT). RCT av integrerade kliniska vägar har föreslagits och/eller kompletterats för komplexa, multifaktoriella patientproblem inklusive lungsjukdom, hjärtsvikt, gastrointestinala kirurgi, stroke och höftfrakturer.

I denna studie kommer utredarna att använda en väntelista-kontrollerad RCT-design, med 120 barn randomiserade till PIUO Pathway eller väntelista (standardvård) behandlingsarm. Denna design valdes strategiskt, med hänsyn till både den speciella pediatriska populationen som studeras och den etiska olämpligheten i att slumpmässigt tilldela barn till en placebogrupp när smärta är måltillståndet.