Schmerz und Reizbarkeit bei nonverbalen Kindern (PIUO)

Der Zweck dieses Projekts ist die Entwicklung, Erprobung und Verbreitung eines Ansatzes zur Linderung und Linderung von Schmerzen bei Kindern mit Entwicklungsstörungen des Gehirns, insbesondere solchen mit schweren neurologischen Beeinträchtigungen (SNI). Es konzentriert sich auf das Problem anhaltender, unerklärlicher und schwer zu behandelnder Schmerzen und Reizbarkeit, die viele Kinder mit SNI und ihre Familien im Laufe der Zeit erleben. Ziel ist es, die Beurteilung und Behandlung von Schmerzen und Reizbarkeit bei Kindern zu verbessern, bei denen komplexe Gesundheitszustände und Mehrfachbehinderungen diagnostiziert wurden und die über eingeschränkte Kommunikation und Wahrnehmung verfügen.

Der Plan besteht darin, die Wirksamkeit eines integrierten klinischen Pfads (d. h. einer sequentiellen Reihenfolge standardisierter Bewertungsschritte) zur Behandlung unerklärlicher Schmerzen und Reizbarkeit bei diesen gefährdeten Kindern zu bewerten.

HINTERGRUND Schmerzen sind das häufigste Symptom, über das Eltern und Betreuer von Kindern mit SNI berichten, jedoch sind Schmerzen bei nonverbalen Kindern notorisch schwer zu erkennen und daher zu behandeln, da ihre Stresssignale mehrdeutig und schwer zu entschlüsseln sind. Zu den typischen Distress-Verhaltensweisen gehören Weinen, Tränen, Grimassen im Gesicht, Zurückziehen der Gliedmaßen, Wölbung, Hypertonus und verminderter Schlaf. Mobilere Kinder können sich zu einem Ball zusammenrollen, ihre Arme oder Beine hochwerfen oder selbstverletzendes Verhalten zeigen; umgekehrt können sie eine verminderte Aktivität zeigen.

Kinder mit SNI können aufgrund ihrer spezifischen Erkrankung (z. B. Gelenkkontrakturen) oder von vielen Eingriffen, denen sie ausgesetzt sind (z. Injektionen). Oft ist jedoch nicht klar, was dem Schmerzverhalten zugrunde liegt. Eltern sind Experten darin, das Schmerzverhalten ihres eigenen Kindes zu identifizieren, betrachten ihre Interpretation jedoch als einen komplexen und unsicheren Prozess. Auch wenn Schmerzverhalten von Ärzten und Eltern beschrieben werden kann, sind die Verhaltensweisen selbst subjektiv, mehrdeutig und können neben Schmerzen eine Vielzahl von Problemen widerspiegeln. Wenn kein offensichtlicher nozizeptiv-entzündlicher Auslöser wie eine Verletzung beobachtet wird, finden es Eltern und Ärzte sehr schwierig, alle schmerzähnlichen Verhaltensweisen, die bei Kindern mit SNI beobachtet werden, Schmerzen zuzuschreiben, wie sie von der International Association for the Study of Pain (IASP ). Der Begriff „Schmerz“ dient in diesem Zusammenhang nicht als beschreibende Bezeichnung. Daher beschreiben die Ermittler Episoden des Schmerzverhaltens mit einem weniger deterministischen Begriff, „Schmerz und Reizbarkeit“, und räumen ein, dass das Verhalten in den Augen der bezeugenden Pflegekraft sicherlich negativ ist. Das Team hat diese Entität als Schmerz und Reizbarkeit unbekannter Herkunft (PIUO) definiert.

HYPOTHESE Die allgemeine Hypothese ist, dass Kinder, die am PIUO Pathway teilnehmen, eine Verbesserung oder Auflösung von PIUO von der Baseline bis nach der Studie erfahren werden, im Vergleich zu Kindern, die wie üblich behandelt werden, während sie auf der Warteliste stehen.

Ziel ist es, PIUO über das hinaus zu verbessern, was von den üblichen klinischen Teams des Kindes unternommen wurde. Das primäre Ergebnis ist eine verbesserte Schmerzkontrolle für nonverbale Kinder mit SNI, wie sich in einer Verringerung von Schmerz- und Reizbarkeitsepisoden und deren Schweregrad zeigt. Sekundäre Ergebnisse umfassen eine verringerte Schmerzintensität; verbesserte Lebensqualität der Familie und einfache Implementierung des PIUO Pathway für Kliniker.

STUDIENDESIGN Interventionen zur Lösung von PIUO sind zeit- und ressourcenintensiv. Sie erfordern einen fokussierten Ansatz, um alle zugrunde liegenden Möglichkeiten für den PIUO zu bewerten und jede potenzielle Schmerzquelle einzeln anzugehen. Die Bewältigung von PIUO erfordert systematisches, umfassendes, prozessorientiertes Denken, das von einem interdisziplinären Team mit Flexibilität in Bezug auf Vorgehensweise und Zeit angewendet wird. In der Literatur gibt es Empfehlungen, wie das Problem der PIUO bei Kindern mit SNI angegangen werden kann, aber diese Empfehlungen wurden nie einer systemischen Bewertung als komplexe Interventionen unterzogen, beispielsweise durch Befolgen eines integrierten klinischen Pfads.

Integrierte klinische Pfade (auch „Versorgungspfade“ oder „kritische Pfade“ genannt) sind strukturierte, sequenzierte Ansätze, die die Erbringung von Gesundheitsleistungen leiten, oft mit einer multidisziplinären Perspektive. Sie bieten Algorithmen, die bei der Beurteilung und Behandlung von Erkrankungen zu befolgen sind, sind jedoch nicht dazu bestimmt, strikt befolgt zu werden; Stattdessen bilden integrierte klinische Behandlungspfade eine Grundlage für die Herangehensweise eines Arztes an ein komplexes Problem, wodurch Ineffizienzen bei der Bewertung oder Ressourcennutzung vermieden werden. Integrierte klinische Pfade sind eine Form komplexer Interventionen und wurden für Sichelzellschmerzen, Asthma im Kindesalter, Appendizitis, Autoimmunerkrankungen, angeborene Stoffwechselstörungen und das Shunt-Management der Zerebrospinalflüssigkeit entwickelt. Trotz ihrer Komplexität sind integrierte klinische Pfade geeignete Interventionen für die Bewertung durch randomisierte kontrollierte Studien (RCT). Für komplexe, multifaktorielle Patientenprobleme, einschließlich Lungenerkrankungen, Herzinsuffizienz, Magen-Darm-Chirurgie, Schlaganfall und Hüftfrakturen, wurden RCTs integrierter klinischer Behandlungspfade vorgeschlagen und/oder abgeschlossen.

In dieser Studie verwenden die Prüfärzte ein Wartelisten-kontrolliertes RCT-Design, bei dem 120 Kinder randomisiert in die PIUO Pathway- oder Wartelisten-Behandlungsarme (Standardversorgung) eingeteilt werden. Dieses Design wurde strategisch gewählt, unter Berücksichtigung sowohl der untersuchten speziellen pädiatrischen Population als auch der ethischen Unangemessenheit, Kinder zufällig einer Placebogruppe zuzuordnen, wenn Schmerz die Zielbedingung ist.