Douleur et irritabilité chez les enfants non verbaux (PIUO)

Le but de ce projet est de développer, tester et diffuser une approche pour réduire et résoudre la douleur chez les enfants atteints de troubles du développement cérébral, en particulier ceux qui ont des troubles neurologiques graves (SNI). Il se concentre sur le problème de la douleur et de l'irritabilité continues, inexpliquées et difficiles à traiter que de nombreux enfants atteints de SNI et leurs familles éprouvent au fil du temps. L'objectif est d'améliorer l'évaluation et le traitement de la douleur et de l'irritabilité chez les enfants diagnostiqués avec des problèmes de santé complexes et des handicaps multiples, qui ont une communication et une cognition limitées.

Le plan consiste à évaluer l'efficacité d'un cheminement clinique intégré (c'est-à-dire un ordre séquentiel d'étapes d'évaluation normalisées) pour gérer la douleur et l'irritabilité inexpliquées chez ces enfants vulnérables.

CONTEXTE La douleur est le symptôme le plus courant rapporté par les parents et les soignants des enfants atteints de SNI, cependant, la douleur est notoirement difficile à identifier, et donc à traiter, chez les enfants non verbaux parce que leurs signaux de détresse sont ambigus et difficiles à décoder. Les comportements de détresse typiques comprennent les pleurs, les larmes, les grimaces faciales, le retrait des membres, la cambrure, l'hypertonie et la diminution du sommeil. Les enfants plus mobiles peuvent se rouler en boule, balancer leurs bras ou leurs jambes ou adopter un comportement d'automutilation; à l'inverse, ils peuvent afficher une activité réduite.

Les enfants atteints de SNI peuvent ressentir une douleur nociceptive-inflammatoire en raison de leur état de santé spécifique (par ex. contractures articulaires) ou de nombreuses procédures qu'ils subissent (par ex. injections). Souvent, cependant, on ne sait pas ce qui sous-tend le comportement de douleur. Les parents sont des experts dans l'identification des comportements douloureux chez leur propre enfant, mais considèrent leur interprétation comme un processus complexe et incertain. De plus, alors que les comportements de douleur peuvent être décrits par les cliniciens et les parents, les comportements eux-mêmes sont subjectifs, ambigus et peuvent refléter une variété de problèmes en plus de la douleur. À moins d'être témoin d'un déclencheur nociceptif-inflammatoire évident tel qu'une blessure, les parents et les cliniciens trouvent très difficile d'attribuer tous les comportements de type douleur observés chez les enfants atteints de SNI à la douleur telle que définie par l'Association internationale pour l'étude de la douleur (IASP ). Dans ce contexte, le terme "douleur" ne sert pas d'étiquette descriptive. Par conséquent, les enquêteurs décrivent les épisodes de comportement douloureux en utilisant un terme moins déterministe, "douleur et irritabilité", reconnaissant que le comportement est certainement négatif aux yeux du soignant témoin. L'équipe a défini cette entité comme douleur et irritabilité d'origine inconnue (PIUO).

HYPOTHÈSE L'hypothèse générale est que les enfants participant au PIUO Pathway connaîtront une amélioration ou une résolution de PIUO du début à la fin de l'étude, par rapport aux enfants recevant un traitement comme d'habitude alors qu'ils sont sur la liste d'attente.

L'objectif est d'améliorer la PIUO au-delà de ce qui a été entrepris par les équipes cliniques habituelles de l'enfant. Le critère de jugement principal est l'amélioration du contrôle de la douleur chez les enfants non verbaux atteints de SNI, comme le montre une réduction des épisodes de douleur et d'irritabilité et de leur gravité. Les critères de jugement secondaires incluent une diminution de l'intensité de la douleur ; amélioration de la qualité de vie familiale et facilité de mise en œuvre du PIUO Pathway pour les cliniciens.

CONCEPTION DE L'ÉTUDE Les interventions pour résoudre les PIUO demandent beaucoup de temps et de ressources. Ils nécessitent une approche ciblée pour évaluer toutes les possibilités sous-jacentes de la PIUO et traiter chaque source potentielle de douleur une à la fois. S'attaquer au PIUO nécessite une réflexion systématique, globale et axée sur les processus appliquée par une équipe interdisciplinaire avec une flexibilité en termes d'approche et de temps. Il y a eu des recommandations dans la littérature sur la façon d'aborder le problème de PIUO chez les enfants avec SNI, mais ces recommandations n'ont jamais fait l'objet d'une évaluation systémique en tant qu'interventions complexes, par exemple en suivant un cheminement clinique intégré.

Les parcours cliniques intégrés (également appelés « parcours de soins » ou « parcours critiques ») sont des approches structurées et séquencées guidant la prestation des soins de santé, souvent dans une perspective multidisciplinaire. Ils fournissent des algorithmes à suivre dans l'évaluation et le traitement des conditions, mais ne sont pas destinés à être suivis de manière rigide ; au lieu de cela, les cheminements cliniques intégrés définissent une base pour l'approche d'un clinicien à un problème complexe, évitant ainsi les inefficacités dans l'évaluation ou l'utilisation des ressources. Les voies cliniques intégrées sont une forme d'interventions complexes et ont été développées pour la douleur drépanocytaire, l'asthme infantile, l'appendicite, les maladies auto-immunes, les erreurs innées du métabolisme et la gestion du shunt du liquide céphalo-rachidien. Malgré leur complexité, les voies cliniques intégrées sont des interventions appropriées pour l'évaluation par essai contrôlé randomisé (ECR). Des ECR de cheminements cliniques intégrés ont été proposés et/ou réalisés pour des problèmes de patients complexes et multifactoriels, notamment les maladies pulmonaires, l'insuffisance cardiaque, la chirurgie gastro-intestinale, les accidents vasculaires cérébraux et les fractures de la hanche.

Dans cette étude, les chercheurs utiliseront une conception d'ECR contrôlé par liste d'attente, avec 120 enfants randomisés dans les bras de traitement PIUO Pathway ou liste d'attente (soins standard). Cette conception a été choisie de manière stratégique, en tenant compte à la fois de la population pédiatrique spéciale étudiée et de l'inadéquation éthique d'assigner au hasard des enfants à un groupe placebo lorsque la douleur est la condition cible.