Azitromicina para mejorar la latencia en el ensayo de control de cerclaje indicado por examen (ALEC)

El parto prematuro (PTB) sigue siendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad neonatal. La tasa de PTB espontáneo (parto antes de las 37 semanas de gestación) es de uno de cada diez embarazos y los antecedentes de parto prematuro previo siguen siendo un factor de riesgo de recurrencia. La fisiopatología de la insuficiencia cervical que conduce a PTB sigue siendo poco conocida.

Si bien las intervenciones para la prevención de PTB son limitadas, el Colegio Estadounidense de Obstetricia y Ginecología (ACOG) apoya el uso del cerclaje cervical. Un cerclaje indicado por un examen físico puede colocarse en el contexto de una dilatación cervical indolora en el segundo trimestre. Se cree que el cerclaje brinda soporte mecánico a un cuello uterino debilitado y promueve el tapón de la mucosa cervical como una barrera contra la infección ascendente.

Si bien se han estudiado ampliamente muchos aspectos del uso del cerclaje, el uso de antibióticos antes de la colocación sigue sin evaluarse. Si bien se recomienda el uso de antibióticos durante la cesárea, la ruptura prematura de membranas antes de término (PPROM) y las lesiones obstétricas del esfínter anal (OASIS), ACOG actualmente no recomienda antibióticos perioperatorios o tocolíticos profilácticos en el momento de la colocación del cerclaje, citando evidencia insuficiente.

Miller et al. realizó un ensayo controlado aleatorizado (ECA) que mostró una mayor incidencia de prolongación del embarazo en al menos 28 días entre las mujeres que recibieron indometacina y antibióticos perioperatorios en el contexto de un cerclaje indicado por examen en comparación con aquellas que no recibieron medicamentos perioperatorios (92,3 % frente a 62,5 % , p=0,01). Los participantes en el brazo experimental recibieron cefazolina o clindamicina si tenían alergia a la penicilina. La cefazolina es una cefalosporina de primera generación que tiene actividad contra cocos grampositivos y bacilos gramnegativos y se usa comúnmente para la profilaxis quirúrgica. La clindamicina es un inhibidor de la síntesis de proteínas y cubre organismos grampositivos y bacterias anaerobias, por lo que es una alternativa adecuada en casos de alergia a la penicilina. El uso de cefazolina específicamente con indometacina se ha estudiado retrospectivamente y mostró una mejora significativa en la latencia gestacional (riesgo relativo ajustado [aRR] 1.21, 95% IC 1.05-1.40) y peso al nacer (+489,8 gramos, IC 95% 64,6-915,0).

El uso de azitromicina prolongada con cerclaje se ha estudiado de forma prospectiva, no aleatoria. En este estudio, los pacientes recibieron 500 mg de azitromicina durante 3 días y esto se repitió cada 10 días hasta las 34 semanas. Los pacientes que recibieron este régimen y un cerclaje tuvieron un PTB más bajo (65,7 % frente a 5,7 %, p<0,001) y una mortalidad fetal inmediata reducida (37,1 % frente a 0 %, p<0,001).

El objetivo de nuestro estudio es determinar si la adición de azitromicina antes del examen indicado por cerclaje prolonga la gestación. La azitromicina es un antibiótico macrólido que se une a la subunidad 50S del ribosoma bacteriano e inhibe la transpeptidación. Es eficaz contra una amplia variedad de bacterias, específicamente el micoplasma que se ha asociado con el parto prematuro. La azitromicina se usa actualmente en obstetricia para pacientes que se someten a parto por cesárea no electiva y como parte de los antibióticos de latencia en el contexto de RPMP.