Hengitysharjoitukset astmassa, jotka kohdistuvat toimintahäiriöön (BEAT_DB)
BEAT DB-tutkimus; Hengitysharjoitukset astman hoidossa, jotka kohdistuvat toimintahäiriöön - satunnaistettu kontrolloitu koe
Hengenahdistus voi estää astmapotilaat. Hengityshäiriö (DB), joka johtaa hengenahdistukseen, voi jäljitellä tai liioitella astmaa. Noin joka neljännellä astmapotilaalla on DB. Hengitysharjoitukset (BrEX) voivat parantaa astmaan liittyvää elämisen laatua (QOL) lievemmässä astmassa. Mikään tutkimus ei ole tutkinut BrEX:n vaikutusta elämänlaatuun eikä fyysisen aktiivisuuden tasoon vaikeassa astmassa.
Satunnaistettu, kontrolloitu monikeskustutkimus sisältää 190 aikuista, joilla on huono astmahallinta (Asthma Control Questionnaire (ACQ6) -pisteet ≥ 0,8) seitsemältä poliklinikalta ja yhdeltä erikoistuneelta yksityiseltä klinikalta. Potilaat jaetaan joko normaalihoitoon (ei interventiota) tai hengitysharjoitushoitoon (BrEX) -hoitoon, joka koostuu 12 viikon interventiosta, johon kuuluu kolme fysioterapeutti-istuntoa, joissa keskitytään hengitysmallin muokkaamiseen (Papworth-menetelmä; Buteyko-tekniikka) levossa ja aktiivisuudessa sekä 10 minuuttia. kotitreeniä kahdesti päivässä. Ensisijainen tulos on muutos Mini Asthma Quality of Life Questionnairessa (MiniAQLQ) kuuden kuukauden seurannassa.
Tutkimuksen yleiskatsaus
Tila
Ehdot
Interventio / Hoito
Yksityiskohtainen kuvaus
Tanskassa noin 300 000 ihmistä kärsii astmasta. Hengenahdistus voi estää astmapotilaat. Hengityshäiriö (DB), joka johtaa hengenahdistukseen, voi jäljitellä tai liioitella astmaa. Noin 20–29 prosentilla astmapotilaista on DB. Hengitysharjoitukset (BrEX) voivat parantaa astmaan liittyvää elämänlaatua (QOL) ja astmaoireiden hallintaa lievemmässä astmassa. Mikään tutkimus ei ole tutkinut BrEX:n vaikutusta elämänlaatuun eikä fyysisen aktiivisuuden tasoon vaikeassa astmassa.
Satunnaistettu, kontrolloitu monikeskustutkimus sisältää 190 aikuista, joilla on huono astmahallinta (Asthma Control Questionnaire (ACQ6) -pisteet ≥ 0,8) seitsemältä poliklinikalta ja yhdeltä erikoistuneelta yksityiseltä klinikalta. Inhalaatiotekniikan optimoinnin jälkeen potilaat saavat joko tavanomaista hoitoa (ei interventiota) tai BrEX-hoitoa, joka koostuu 12 viikon interventiosta ja kolmesta fysioterapeutti-istunnosta, joissa keskitytään hengitysmallin muuttamiseen (Papworth-menetelmä; Buteyko-tekniikka) levossa ja aktiivisuudessa sekä 10 minuuttia kotitreeniä kahdesti päivässä. Ensisijainen tulos on muutos Mini Asthma Quality of Life Questionnairessa (MiniAQLQ) kuuden kuukauden seurannassa. Toissijaisia tuloksia ovat muutokset ACQ6:ssa, Nijmegenin hyperventilaatiokyselyssä (NQ), sairaalan ahdistuneisuus- ja masennusasteikossa (HAD), kiihtyvyysmittauksessa (fyysinen aktiivisuus, askelmäärä), 6 minuutin kävelymatka ja pakotetun uloshengityksen tilavuus ensimmäisen sekunnin aikana (FEV1), maailmanlaajuisen havaitun vaikutuksen määrän (GPE) vasteen lisäksi astmaan liittyvässä elämänlaadussa ja astmakontrollissa.
Opintotyyppi
Ilmoittautuminen (Arvioitu)
Vaihe
- Ei sovellettavissa
Yhteystiedot ja paikat
Opiskelupaikat
-
-
Central Denmark Region
-
Silkeborg, Central Denmark Region, Tanska, 8600
- Dep. of Physiotherapy and Dep. of Pulmonology
-
-
Danish Capital Region
-
Bispebjerg, Danish Capital Region, Tanska
- Dep. of Physiotherapy and Dep. of Pulmonology
-
Helsingør, Danish Capital Region, Tanska, 3000
- Allergi og Lungeklinikken Helsingør
-
Hvidovre, Danish Capital Region, Tanska
- Dep. of Physiotherapy and Dep. of Pulmonology
-
-
Region North
-
Aalborg, Region North, Tanska
- Dep. of Physiotherapy and Dep. of Pulmonology
-
-
Region Of Southern Denmark
-
Odense, Region Of Southern Denmark, Tanska, 5000
- Dep. of Physiotherapy and Dep. of Pulmonology
-
-
Region Zealand
-
Naestved, Region Zealand, Tanska
- Dep. of Physiotherapy and Dep. of Pulmonology
-
Roskilde, Region Zealand, Tanska
- Dep. of Physiotherapy and Dep. of Pulmonology
-
-
Osallistumiskriteerit
Kelpoisuusvaatimukset
Opintokelpoiset iät
Hyväksyy terveitä vapaaehtoisia
Kuvaus
Sisällyttämiskriteerit:
- Yleislääkäri lähetettiin toissijaiseen, avohoitoon hengityselinklinikalle astman hallinnan puutteen vuoksi
- Keuhkolääkärin diagnosoima astma
- ≥ 2 konsultaatiota keuhkolääkärin johtavalla astmaklinikalla
- ACQ6 ≥0,8
- Pystyy antamaan kirjallinen tietoinen suostumus.
Poissulkemiskriteerit:
- Hengitysharjoituksiin fysioterapeutin koulutuksella viimeiset 6 kuukautta
- Ikä <18
- Raskaus
- Ei osaa puhua, lukea tai ymmärtää tanskaa
- Mikä tahansa vakava sairaus vastaavan lääkärin arvioiden mukaan
- Osallistuminen toiseen keuhkojen interventiotutkimusprojektiin.
Opintosuunnitelma
Miten tutkimus on suunniteltu?
Suunnittelun yksityiskohdat
- Ensisijainen käyttötarkoitus: Hoito
- Jako: Satunnaistettu
- Inventiomalli: Rinnakkaistehtävä
- Naamiointi: Kaksinkertainen
Aseet ja interventiot
Osallistujaryhmä / Arm |
Interventio / Hoito |
|---|---|
|
Kokeellinen: Hengitysharjoitukset
Sairaanhoitajan yksilöllinen opastus lähtötilanteessa, joka tähtää tietoon lääkehoidosta ja optimoiduista inhalaatiotekniikoista. Osallistujia rohkaistaan käyttämään online-video-opetusta. Kolme fysioterapeutti-istuntoa hengitysharjoituksia (BrEX), kesto 60 minuuttia (alku) ja 30 minuuttia (muut harjoitukset) viikolla 1, 4 ja 9. Osallistujan odotetaan tekevän 10 minuuttia kotitreeniä kahdesti päivässä. Koko interventio yhdistää elementtejä Papworth-menetelmästä ja Buteyko-tekniikasta. |
Keskeiset kohdat interventiossa ovat
Muut nimet:
|
|
Muut: Tavallinen hoito
Sairaanhoitajan yksilöllinen opastus lähtötilanteessa, joka tähtää tietoon lääkehoidosta ja optimoiduista inhalaatiotekniikoista. Osallistujia rohkaistaan käyttämään online-video-opetusta. Yllä kuvattujen yksilöllisten ohjeiden lisäksi potilaat saavat vain lyhyttä tietoa, joka annetaan aluksi rekrytoinnin yhteydessä. He voivat saada opetusta positiivisen uloshengityspaineen hoidosta ja fysioterapiasta, joka kohdistuu muihin ongelmiin kuin dysfunctional hengitys (DB). |
Osallistujat saavat vain lyhyet tiedot, jotka annetaan aluksi rekrytoinnin yhteydessä.
Normaalihoitoryhmässä ei jaeta ohjeita tai esitteitä.
Muut nimet:
|
Mitä tutkimuksessa mitataan?
Ensisijaiset tulostoimenpiteet
Tulosmittaus |
Toimenpiteen kuvaus |
Aikaikkuna |
|---|---|---|
|
Mini-astman elämänlaatukysely (MiniAQLQ)
Aikaikkuna: Ensisijainen päätepiste: Muutos lähtötilanteesta 6 kuukauden seurantaan. Toissijaiset päätepisteet ovat 3 ja 12 kuukauden seuranta.
|
MiniAQLQ on sairauskohtainen potilasraportoitu tulos kahden edellisen viikon kokemuksista.
AQLQ:n alkuperäistä versiota (32 tuotetta) suositellaan kliiniseen käyttöön, kun taas tätä lyhennettyä versiota suositellaan tutkimukseen.
MiniAQLQ:lla on hyvä luotettavuus kohtalaisen tai vaikean astman kohortteissa (ICC 0,83-0,86)
ja vahva validiteetti (kriteerien kelpoisuus AQLQ:lle, r≥0,80; konstruktion validiteetti ACQ:ta vastaan, r=0,69).
MiniAQLQ:ssa on 15 kohdetta neljällä alueella (oireet, aktiivisuuden rajoitukset, tunteet, ympäristö), joihin vastataan 7-pisteen Likert-asteikolla (1 = maksimi vajaatoiminta; 7 = ei vajaatoimintaa).
|
Ensisijainen päätepiste: Muutos lähtötilanteesta 6 kuukauden seurantaan. Toissijaiset päätepisteet ovat 3 ja 12 kuukauden seuranta.
|
Toissijaiset tulostoimenpiteet
Tulosmittaus |
Toimenpiteen kuvaus |
Aikaikkuna |
|---|---|---|
|
Astmanhallintakysely (ACQ6)
Aikaikkuna: Muutos lähtötilanteesta 3, 6 ja 12 kuukauden seurantaan
|
Astmakontrollikyselyä (ACQ6) käytetään 6-pisteen versiossa, jossa FEV1 % ennustetusta arvosta jätetään pois.
Tulospiste on 6 alapisteen keskiarvo (5 kysymystä oireista, 1 kysymys lievittäjälääkityksen käytöstä (beeta2-agonisti)) 7-pisteen Likert-asteikolla (0 = täysin hallinnassa; 6 = vakavasti hallitsematon)
|
Muutos lähtötilanteesta 3, 6 ja 12 kuukauden seurantaan
|
|
Nijmegenin kyselylomake (NQ)
Aikaikkuna: Muutos lähtötilanteesta 3, 6 ja 12 kuukauden seurantaan
|
Nijmegen Questionnaire (NQ) -pistemäärä > 23 viittaa oireiseen hyperventilaatioon, mutta sitä käytetään tyypillisesti DB:n määrittämiseen.
|
Muutos lähtötilanteesta 3, 6 ja 12 kuukauden seurantaan
|
|
Sairaalan ahdistuneisuus ja masennusasteikko (HAD)
Aikaikkuna: Muutos lähtötilanteesta 3, 6 ja 12 kuukauden seurantaan
|
Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD) käyttää asteikkoa 0-21; alhainen pistemäärä viittaa vähiten mielenterveysongelmiin.
|
Muutos lähtötilanteesta 3, 6 ja 12 kuukauden seurantaan
|
|
Maailmanlaajuinen havaittu vaikutusprosentti (GPE)
Aikaikkuna: Seuranta 3, 6 ja 12 kuukauden kohdalla
|
Globaalia havaittua vaikutusta (GPE) käytetään retrospektiivisen vaikutuksen arvioinnissa astmaan liittyvässä elämänlaadussa sekä astman kontrollissa 7-pisteen Likert-asteikolla.
GPE mitataan vain seurannassa.
|
Seuranta 3, 6 ja 12 kuukauden kohdalla
|
|
Kiihtyvyysmittaus (PAL, askelmäärä)
Aikaikkuna: Muutos lähtötilanteesta 3 ja 6 kuukauden seurantaan.
|
Fyysistä aktiivisuutta (PAL) ja askelmäärää mitataan kiihtyvyysmittarilla (BodyMedia SenseWear®) 5 päivän ajan.
|
Muutos lähtötilanteesta 3 ja 6 kuukauden seurantaan.
|
|
Spirometria (FEV1)
Aikaikkuna: Muutos lähtötilanteesta 6 kuukauden seurantaan.
|
Spirometriaa (MedikroPro) käytetään pakotetun uloshengityksen tilavuuden mittaamiseen ensimmäisen sekunnin aikana litroina (FEV1).
|
Muutos lähtötilanteesta 6 kuukauden seurantaan.
|
|
6 minuutin kävelymatka (6MWD)
Aikaikkuna: Muutos lähtötilanteesta 6 kuukauden seurantaan.
|
6 minuutin kävelymatka (6MWD); 6MWD on keuhkotutkimuksessa yleisimmin käytetty funktiopiste.
|
Muutos lähtötilanteesta 6 kuukauden seurantaan.
|
Muut tulostoimenpiteet
Tulosmittaus |
Toimenpiteen kuvaus |
Aikaikkuna |
|---|---|---|
|
Kiihtyvyysmittaus (MET, TEE)
Aikaikkuna: Muutos lähtötilanteesta 3 ja 6 kuukauden seurantaan.
|
Keskimääräiset metaboliset ekvivalentit (MET) ja kokonaisenergiankulutus (TEE) mitataan kiihtyvyysmittarilla (BodyMedia SenseWear®) viiden päivän ajan.
|
Muutos lähtötilanteesta 3 ja 6 kuukauden seurantaan.
|
|
Spirometria (FVC, PEF)
Aikaikkuna: Muutos lähtötilanteesta 6 kuukauden seurantaan.
|
Spirometriaa (MedikroPro) käytetään mittaamaan pakotettua vitaalikapasiteettia (FVC), litrayksiköitä ja uloshengityksen huippuvirtausta (PEF), yksikköä litraa minuutissa.
|
Muutos lähtötilanteesta 6 kuukauden seurantaan.
|
|
Sisäänhengityslihasvoima (MIP)
Aikaikkuna: Muutos lähtötilanteesta 6 kuukauden seurantaan.
|
Sisäänhengityslihasvoima (MIP), yksikköinä cmH2O, mitataan POWER Breathe®, KH2:lla.
|
Muutos lähtötilanteesta 6 kuukauden seurantaan.
|
|
Haitalliset tapahtumat (AE)
Aikaikkuna: 12 kuukautta ennen lähtötasoa 12 kuukauden seurantaan asti.
|
Haitalliset tapahtumat (AE) esim.
ensiapukäynnit poimitaan lääkärinlausunnosta ja EasyTrial.Netistä (tutkimustietokanta)
|
12 kuukautta ennen lähtötasoa 12 kuukauden seurantaan asti.
|
|
Rekisteröi tiedot lääkärinlausunnosta
Aikaikkuna: 12 kuukautta ennen lähtötasoa 12 kuukauden seurantaan asti.
|
Liitännäissairaus (tyypit ja lukumäärät) ja sairaanhoitajan ja/tai keuhkolääkärin käyntien määrä.
|
12 kuukautta ennen lähtötasoa 12 kuukauden seurantaan asti.
|
|
Lääketieteellisten tuotteiden tilastorekisteri
Aikaikkuna: 12 kuukautta ennen lähtötasoa 12 kuukauden seurantaan asti.
|
Astmalääkkeiden ja rinnakkaislääkkeiden reseptien tarkkaan mittaukseen ATC-koodeilla.
|
12 kuukautta ennen lähtötasoa 12 kuukauden seurantaan asti.
|
|
Fosterin pisteet
Aikaikkuna: Muutos inhalaatiotarkastuksesta (ennen lähtötasoa) 6 kuukauden seurantaan.
|
Foster Scorea käytetään selvittämään päivien lukumäärää viimeisen seitsemän päivän aikana, jolloin osallistuja otti astmalääkettä määräysten mukaisesti.
Osallistujaa haastatellaan sisäänhengitystarkastuksessa ja hän vastaa päivien lukumäärään 0-7.
Arvioitu uudelleen kuuden kuukauden kuluttua kyselylomakkeella.
|
Muutos inhalaatiotarkastuksesta (ennen lähtötasoa) 6 kuukauden seurantaan.
|
|
Fysioterapiatuntien noudattaminen
Aikaikkuna: 12 kuukauden seurannassa.
|
Fysioterapeutti-istuntojen noudattaminen 12 viikon interventiossa selvitetään sähköisistä potilaskertomuksista poimittujen tietojen avulla.
|
12 kuukauden seurannassa.
|
|
Potilaan hyväksyttävä oiretila (PASS)
Aikaikkuna: Seuranta 3, 6 ja 12 kuukauden kohdalla.
|
Dikotominen Patient Acceptable Symptom State (PASS) arvioi hoidon onnistumista potilaan näkökulmasta.
PASS mitataan vain seurannassa.
|
Seuranta 3, 6 ja 12 kuukauden kohdalla.
|
|
Osallistujan ilmoittama hoidon epäonnistuminen.
Aikaikkuna: Seuranta 3, 6 ja 12 kuukauden kohdalla.
|
Jos osallistuja vastaa "ei" Potilaan hyväksyttävä oiretila (PASS), häntä pyydetään harkitsemaan, onko hoito epäonnistunut.
|
Seuranta 3, 6 ja 12 kuukauden kohdalla.
|
|
Hengityksen pidätysaika (BHT)
Aikaikkuna: Muutos lähtötilanteesta 6 kuukauden seurantaan.
|
Aika sekunneissa, jolloin nenä puristetaan toiminnallisella jäännöskapasiteetilla ensimmäiseen hengityslihaksen liikkeeseen asti.
|
Muutos lähtötilanteesta 6 kuukauden seurantaan.
|
|
Count Scale (CS)
Aikaikkuna: Muutos lähtötilanteesta 6 kuukauden seurantaan.
|
Count Scale (CS) sisältää laskenta-asteikon numeron (alkaen yhdestä laskentaan mahdollisimman korkeaan) ja ajan, joka kuluu laskemiseen vakionopeudella 2 laskua sekunnissa yhden uloshengityksen aikana maksimaalisesta sisäänhengitystasosta.
CS:llä on pienempi varianssikerroin alhaisemmalla harjoitusasteella kuin Borg Scale -asteikolla.
|
Muutos lähtötilanteesta 6 kuukauden seurantaan.
|
|
Borg CR10
Aikaikkuna: Muutos lähtötilanteesta 6 kuukauden seurantaan.
|
Hengenahdistus mitataan ennen ja jälkeen 6MWD:n Borg CR10:llä.
|
Muutos lähtötilanteesta 6 kuukauden seurantaan.
|
|
EuroQual-5Dimension (EQ-5D)
Aikaikkuna: Muutos lähtötilanteesta 3, 6 ja 12 kuukauden seurantaan.
|
EuroQual-5Dimension (EQ-5D), yleinen QOL-työkalu, jolla on korkea reagointikyky, on käännetty tanskaksi ja se on validoitu monikulttuurisesti.
EQ-5D-indeksipisteet on johdettu Tanskan väestöstä.
|
Muutos lähtötilanteesta 3, 6 ja 12 kuukauden seurantaan.
|
|
Sosioekonominen asema (SES)
Aikaikkuna: Arvioitu vain lähtötilanteessa.
|
Sosioekonominen asema (SES) sisältää koulutuksen, työaseman ja tulot.
|
Arvioitu vain lähtötilanteessa.
|
|
Sukupuoli, painoindeksi, tupakointitila, ikä
Aikaikkuna: Arvioitu vain lähtötilanteessa.
|
Osallistujien sukupuoli, painoindeksi (esim. paino ja pituus yhdistetään BMI:ksi kg/m^2), tupakoinnin tila (tupakoija/ entinen tupakoitsija/ tupakoimaton) ja ikä ilmoitetaan itse lähtötasolla.
|
Arvioitu vain lähtötilanteessa.
|
Yhteistyökumppanit ja tutkijat
Sponsori
Yhteistyökumppanit
Tutkijat
- Päätutkija: Karen H Andreasson, PT MSc, University of Southern Denmark, Dep. of Physiotherapy and Occupational Therapy, Neastved-Slagelse-Ringsted Hospitals, Region Zealand, Denmark
- Opintojen puheenjohtaja: Uffe Bødtger, MD PhD, University of Southern Denmark and Naestved Hospital
- Opintojen puheenjohtaja: Søren T Skou, PT PhD, University of Southern Denmark and Naestved-Slagelse-Ringsted Hospitals
- Opintojen puheenjohtaja: Mike Thomas, Prof MD PhD, University of Southampton and Aldermoor Health Centre, Southampton
- Opintojen puheenjohtaja: Celeste Porsbjerg, Prof MD PhD, University of Copenhagen and Bispebjerg Hospital
- Opintojen puheenjohtaja: Charlotte S Ulrik, Prof MD PhD, University of Copenhagen and Hvidovre Hospital
- Opintojen puheenjohtaja: Peder G Fabricius, MD, Universityhospital Roskilde
- Opintojen puheenjohtaja: Karin D Assing, MD, Aalborg University Hospital
- Opintojen puheenjohtaja: Kirsten E Sidenius, MD PhD, Allergi og Lungeklinikken Helsingør
- Opintojen puheenjohtaja: Charlotte Hyldgaard, MD, Diagnostisk Center, Regionshospitalet Silkeborg
- Opintojen puheenjohtaja: Hanne Madsen, MD PhD, University of Southern Denmark and Odense University Hospital
Julkaisuja ja hyödyllisiä linkkejä
Yleiset julkaisut
- Andreasson KH, Skou ST, Ulrik CS, Madsen H, Sidenius K, Jacobsen JS, Assing KD, Rasmussen KB, Porsbjerg C, Thomas M, Bodtger U. Protocol for a multicentre randomised controlled trial to investigate the effect on asthma-related quality of life from breathing retraining in patients with incomplete asthma control attending specialist care in Denmark. BMJ Open. 2019 Dec 31;9(12):e032984. doi: 10.1136/bmjopen-2019-032984.
- Andreasson KH, Skou ST, Ulrik CS, Madsen H, Sidenius K, Assing KD, Porsbjerg C, Bloch-Nielsen J, Thomas M, Bodtger U. Breathing Exercises for Patients with Asthma in Specialist Care: A Multicenter Randomized Clinical Trial. Ann Am Thorac Soc. 2022 Sep;19(9):1498-1506. doi: 10.1513/AnnalsATS.202111-1228OC.
Opintojen ennätyspäivät
Opi tärkeimmät päivämäärät
Opiskelun aloitus (Todellinen)
Ensisijainen valmistuminen (Todellinen)
Opintojen valmistuminen (Arvioitu)
Opintoihin ilmoittautumispäivät
Ensimmäinen lähetetty
Ensimmäinen toimitettu, joka täytti QC-kriteerit
Ensimmäinen Lähetetty (Todellinen)
Tutkimustietojen päivitykset
Viimeisin päivitys julkaistu (Todellinen)
Viimeisin lähetetty päivitys, joka täytti QC-kriteerit
Viimeksi vahvistettu
Lisää tietoa
Tähän tutkimukseen liittyvät termit
Muita asiaankuuluvia MeSH-ehtoja
Muut tutkimustunnusnumerot
- SJ-552
Yksittäisten osallistujien tietojen suunnitelma (IPD)
Aiotko jakaa yksittäisten osallistujien tietoja (IPD)?
Lääke- ja laitetiedot, tutkimusasiakirjat
Tutkii yhdysvaltalaista FDA sääntelemää lääkevalmistetta
Tutkii yhdysvaltalaista FDA sääntelemää laitetuotetta
Nämä tiedot haettiin suoraan verkkosivustolta clinicaltrials.gov ilman muutoksia. Jos sinulla on pyyntöjä muuttaa, poistaa tai päivittää tutkimustietojasi, ota yhteyttä register@clinicaltrials.gov. Heti kun muutos on otettu käyttöön osoitteessa clinicaltrials.gov, se päivitetään automaattisesti myös verkkosivustollemme .
Kliiniset tutkimukset Hengitysharjoitukset
-
University of FloridaValmis
-
University of AlcalaIlustre Colegio Profesional de Fisioterapeutas de la Comunidad de MadridValmisUrheilun fysioterapiaEspanja
-
University of SalfordRekrytointiEpätoiminnallinen hengitys | Hengitysmallin häiriöYhdistynyt kuningaskunta
-
Fenerbahce UniversityEi vielä rekrytointia
-
Hoskinson Health and Wellness ClinicValmisTarkkaavaisuus-ja ylivilkkaushäiriöYhdysvallat
-
Wake Forest University Health SciencesPeruutettu
-
The University of Texas Health Science Center at...Valmis
-
Riphah International UniversityValmis
-
University of Michigan Rogel Cancer CenterValmis
-
Foundation University IslamabadRekrytointiPost Partum | Sacro suoliluun nivelkipu | VoimaharjoitteluPakistan