Een vergelijking van ketamine-infusie versus placebo bij opioïde-tolerante en opioïde-naïeve patiënten na spinale fusie

Onderwerpen van 16 tot 75 jaar, ASA I tot III, gepland voor een electieve lumbale fusie-operatie van ten minste twee niveaus onder algemene anesthesie, werden prospectief bestudeerd. We definieerden opioïdtolerantie als het dagelijks gebruik van opioïde pijnmedicatie (oxycodon, morfine, hydromorfon, fentanyl, methadon of tramadol) gedurende de twee weken voorafgaand aan de operatie. Patiënten die niet aan dat criterium voldeden, werden als opioïdnaïef beschouwd. Uitsluitingscriteria waren slecht gecontroleerde hypertensie, ernstige hart- of longziekte, verhoogde intraoculaire druk, ernstige lever- of nierdisfunctie, zwangerschap, een voorgeschiedenis van psychiatrische stoornissen, onvermogen om Engels te spreken, onvermogen om de numerieke pijnschaal te begrijpen of om de patiëntgestuurde analgesiepomp en bekende allergie voor ketamine of hydromorfon.

Patiënten werden toegewezen aan de opioïd-naïeve of opioïd-tolerante arm zoals hierboven gedefinieerd, en vervolgens gerandomiseerd in twee groepen, voor een totaal van 4 groepen: de opioïd-naïeve ketamine, de opioïd-naïeve placebo, de opioïd-tolerante ketamine en de opioïde-tolerante placebo. Patiënten in elke groep werden gerandomiseerd om ofwel een ketamine-infuus te krijgen (ketamine-bolus 0,2 mg/kg gedurende 30 minuten, gestart bij aankomst op de post-anesthesiezorgafdeling (PACU), gevolgd door een infuus met een vaste snelheid van 0,12 mg/kg/uur gedurende 24 uur), of placebo (identieke hoeveelheid/snelheid van normale zoutoplossing). Randomisatie binnen elke groep werd uitgevoerd door de studiecoördinator met behulp van een door de computer gegenereerde lijst met willekeurige getallen in een verhouding van 1:1. Studiemedicatie en placebo werden geproduceerd volgens de randomisatielijst in identieke en opeenvolgend genummerde zakken van 250 ml. De apotheker was niet betrokken bij de patiëntenzorg. Informatie over de behandeling was verborgen, maar beschikbaar voor deblindering in geval van acute complicaties. Gedurende de gehele studieperiode waren onderzoekers die de postoperatieve beoordelingen uitvoerden, medisch personeel (verpleegkundige, anesthesioloog en chirurg) en proefpersonen blind voor groepstoewijzing.

Bij alle patiënten werd algemene anesthesie geïnduceerd met propofol op basis van het gewicht van de patiënt. Rocuronium 0,6 - 1,2 mg/kg werd gebruikt om endotracheale intubatie te vergemakkelijken. De anesthesie werd gehandhaafd met propofol (variabele snelheid om de bispectrale index (BIS) op een niveau te houden dat acceptabel is voor chirurgische anesthesie), desfluraan <1,5% gemengd van lucht en zuurstof, fentanyl, sufentanil, hydromorfon en morfine naar goeddunken van het anesthesiepersoneel. De bloeddruk bleef binnen 20% van de uitgangswaarde en hypotensie werd naar goeddunken van het anesthesiepersoneel behandeld met isotone natriumchloride-oplossing, hetazetmeel, efedrine en fenylefrine intraveneus.

De meeste patiënten kregen aan het einde van de operatie 1000 mg intraveneuze paracetamol (zie tabel 2). NSAID's werden niet gebruikt in de onmiddellijke perioperatieve periode vanwege de vrees van de chirurgen dat ze botgenezing en goede fusie zouden kunnen belemmeren.

Voor alle patiënten bestond de postoperatieve pijnbehandeling gedurende de eerste 24 uur uit standaardzorg van intraveneuze patiëntgecontroleerde analgesie (PCA) met hydromorfon (0,2 mg/dosis, lock-out 6 min, maximaal 2 mg/uur), gestart bij aankomst in de PACU. Preoperatief werden de patiënten door het verplegend personeel opgeleid in het gebruik van de PCA-pomp en de numerieke pijnschaal. Noodmedicatie van IV hydromorfon 0,2 tot 0,3 mg naar behoefte werd toegediend door een verpleegster met als doel de numerieke pijnscore (NPS; 0 = geen pijn, 10 = ergst denkbare pijn) onder de 4 te brengen. Opioïde pijnmedicatie was beperkt tot hydromorfon in om een ​​geldige vergelijking tussen de groepen mogelijk te maken. Na 24 uur werd de PCA stopgezet en werden alle patiënten behandeld volgens het standaardregime van de chirurgische afdeling. Diazepam 2 mg IV werd indien nodig toegediend voor ernstige spierspasmen.

Matige tot ernstige misselijkheid of braken werd behandeld met i.v. ondansetron 4 mg. Als ondansetron niet effectief was, werd IV metoclopramide 10 mg toegediend.

Alle postoperatieve beoordelingen werden uitgevoerd door de onderzoeksonderzoekers of getrainde verpleegkundigen die blind waren voor groepstoewijzing. Het cumulatieve intraveneuze hydromorfonverbruik werd berekend van 0 tot 24 uur na de operatie. NPS werd geregistreerd bij aankomst in de PACU, vervolgens elke 30 minuten gedurende de eerste 2 uur en vervolgens elke 2 uur op de vloer gedurende de eerste 24 uur na de operatie terwijl de patiënten wakker waren.

De primaire uitkomstmaat was de cumulatieve consumptie van hydromorfon gedurende de eerste 24 uur na de operatie. Secundaire uitkomst was NPS in dezelfde periode. We hebben in dezelfde periode ook bijwerkingen van het centrale zenuwstelsel geregistreerd.