Uma comparação da infusão de cetamina versus placebo em pacientes tolerantes a opioides e virgens de opioides após fusão espinhal

Indivíduos com idade entre 16 e 75 anos, ASA I a III, agendados para uma cirurgia eletiva de fusão lombar de pelo menos dois níveis sob anestesia geral, foram estudados prospectivamente. Definimos tolerância a opioides como o uso diário de analgésicos opioides (oxicodona, morfina, hidromorfona, fentanil, metadona ou tramadol) durante as duas semanas anteriores à cirurgia. Os pacientes que não preencheram esse critério foram considerados virgens de opioides. Os critérios de exclusão foram hipertensão mal controlada, doença cardíaca ou pulmonar grave, pressão intraocular elevada, disfunção hepática ou renal grave, gravidez, histórico de transtorno psiquiátrico, incapacidade de falar inglês, incapacidade de entender a escala numérica de dor ou de operar o controle controlado pelo paciente bomba de analgesia e alergia conhecida à cetamina ou hidromorfona.

Os pacientes foram alocados para o braço virgem de opioides ou tolerante a opioides, conforme definido acima, e subsequentemente randomizados em dois grupos, para um total de 4 grupos: cetamina virgem de opioides, placebo virgem de opioides, cetamina tolerante a opioides e o placebo tolerante a opioides. Os pacientes em cada grupo foram randomizados para receber uma infusão de cetamina (bolus de cetamina 0,2 mg/kg durante 30 minutos, iniciada na chegada à unidade de recuperação pós-anestésica (SRPA), seguida por uma infusão de taxa fixa de 0,12 mg/kg/h por 24 horas) ou placebo (volume/taxa idênticos à solução salina normal). A randomização dentro de cada grupo foi realizada pelo coordenador do estudo usando uma lista de números aleatórios gerada por computador na proporção de 1:1. A medicação do estudo e o placebo foram produzidos de acordo com a lista de randomização em bolsas de 250 mL idênticas e numeradas consecutivamente. O farmacêutico não estava envolvido no cuidado do paciente. As informações sobre o tratamento foram ocultadas, mas disponíveis para revelação em caso de complicações agudas. Durante todo o período do estudo, os investigadores que realizaram as avaliações pós-operatórias, a equipe médica (enfermeira, anestesiologista e cirurgião) e os indivíduos não tinham conhecimento da alocação dos grupos.

Em todos os pacientes, a anestesia geral foi induzida com propofol com base no peso do paciente. Rocurônio 0,6 - 1,2 mg/kg foi usado para facilitar a intubação endotraqueal. A anestesia foi mantida com propofol (taxa variável para manter o índice bispectral (BIS) em um nível aceitável para anestesia cirúrgica), desflurano <1,5% misto de ar e oxigênio, fentanil, sufentanil, hidromorfona e morfina a critério da equipe anestésica. A pressão arterial foi mantida dentro de 20% da linha de base e a hipotensão foi tratada a critério da equipe anestésica com solução isotônica de cloreto de sódio, hetastarch, efedrina e fenilefrina por via intravenosa.

A maioria dos pacientes recebeu 1.000 mg de paracetamol IV no final da cirurgia (ver Tabela 2). Os AINEs não foram usados ​​no período perioperatório imediato devido à preocupação dos cirurgiões de que pudessem impedir a cicatrização óssea e a fusão adequada.

Para todos os pacientes, o tratamento da dor pós-operatória durante as primeiras 24 horas consistiu em tratamento padrão de analgesia IV controlada pelo paciente (PCA) com hidromorfona (0,2 mg/dose, bloqueio 6 min, máximo 2 mg/h), iniciado na chegada à SRPA. No pré-operatório, os pacientes foram instruídos pela equipe de enfermagem no uso da bomba PCA e da escala numérica de dor. A medicação de resgate de hidromorfona IV 0,2 a 0,3 mg, conforme necessário, foi administrada por uma enfermeira com o objetivo de reduzir a pontuação numérica da dor (NPS; 0 = sem dor, 10 = pior dor imaginável) abaixo de 4. A medicação para dor opioide foi restrita à hidromorfona em para permitir comparações válidas entre os grupos. Após 24 horas, o PCA foi interrompido e todos os pacientes foram tratados de acordo com o regime padrão do departamento cirúrgico. Diazepam 2 mg IV foi administrado para espasmos musculares graves, conforme necessário.

Náuseas ou vômitos moderados a graves foram tratados com ondansetrona 4 mg IV. Se a ondansetrona fosse ineficaz, metoclopramida IV 10 mg era administrada.

Todas as avaliações pós-operatórias foram realizadas pelos investigadores do estudo ou enfermeiras treinadas que desconheciam a alocação dos grupos. O consumo cumulativo de hidromorfona IV foi calculado de 0 a 24 horas de pós-operatório. Os NPS foram registrados na chegada à SRPA, depois a cada 30 minutos durante as primeiras 2 horas e, a seguir, a cada 2 horas no chão durante as primeiras 24 horas após a cirurgia, enquanto os pacientes estavam acordados.

O desfecho primário foi o consumo cumulativo de hidromorfona durante as primeiras 24 horas após a cirurgia. O desfecho secundário foi NPS no mesmo período de tempo. Também registramos eventos adversos do sistema nervoso central durante o mesmo período.