Ein Vergleich der Ketamin-Infusion mit Placebo bei Opioid-toleranten und Opioid-naiven Patienten nach Wirbelsäulenfusion

Probanden im Alter von 16 bis 75 Jahren, ASA I bis III, bei denen eine elektive lumbale Fusionsoperation von mindestens zwei Ebenen unter Vollnarkose geplant war, wurden prospektiv untersucht. Wir definierten Opioid-tolerant als die tägliche Anwendung von Opioid-Schmerzmitteln (Oxycodon, Morphin, Hydromorphon, Fentanyl, Methadon oder Tramadol) während der zwei Wochen vor der Operation. Patienten, die dieses Kriterium nicht erfüllten, galten als Opioid-naiv. Ausschlusskriterien waren schlecht eingestellter Bluthochdruck, schwere Herz- oder Lungenerkrankung, erhöhter Augeninnendruck, schwere Leber- oder Nierenfunktionsstörung, Schwangerschaft, psychiatrische Erkrankung in der Vorgeschichte, Unfähigkeit, Englisch zu sprechen, Unfähigkeit, die numerische Schmerzskala zu verstehen oder den Patienten kontrolliert zu operieren Analgesiepumpe und bekannte Allergie gegen Ketamin oder Hydromorphon.

Die Patienten wurden dem Opioid-naiven oder Opioid-toleranten Arm wie oben definiert zugeteilt und anschließend in zwei Gruppen randomisiert, für insgesamt 4 Gruppen: die Opioid-naive Ketamin-, die Opioid-naive Placebo-, die Opioid-tolerante Ketamin- und die Opioid-naive Gruppe das Opioid-tolerante Placebo. Die Patienten in jeder Gruppe wurden randomisiert und erhielten entweder eine Ketamin-Infusion (Ketamin-Bolus 0,2 mg/kg über 30 Minuten, beginnend bei der Ankunft auf der Postanästhesiestation (PACU), gefolgt von einer Infusion mit fester Rate von 0,12 mg/kg/h für 24 Stunden) oder Placebo (identisches Volumen/Geschwindigkeit normaler Kochsalzlösung). Die Randomisierung innerhalb jeder Gruppe erfolgte durch den Studienkoordinator anhand einer computergenerierten Zufallszahlenliste im Verhältnis 1:1. Die Studienmedikation und das Placebo wurden gemäß der Randomisierungsliste in identischen und fortlaufend nummerierten 250-ml-Beutel hergestellt. Der Apotheker war nicht an der Patientenversorgung beteiligt. Informationen über die Behandlung wurden verschwiegen, standen aber für eine Entblindung im Falle akuter Komplikationen zur Verfügung. Während des gesamten Studienzeitraums waren die Forscher, die die postoperativen Untersuchungen durchführten, das medizinische Personal (Krankenschwester, Anästhesist und Chirurg) und die Probanden gegenüber der Gruppenzuteilung verblindet.

Bei allen Patienten wurde basierend auf dem Patientengewicht eine Vollnarkose mit Propofol eingeleitet. Rocuronium 0,6 – 1,2 mg/kg wurde verwendet, um die endotracheale Intubation zu erleichtern. Die Anästhesie wurde mit Propofol (variable Rate, um den bispektralen Index (BIS) auf einem für die chirurgische Anästhesie akzeptablen Niveau zu halten), Desfluran < 1,5 %, gemischt aus Luft und Sauerstoff, Fentanyl, Sufentanil, Hydromorphon und Morphin nach Ermessen des Anästhesiepersonals aufrechterhalten. Der Blutdruck wurde innerhalb von 20 % des Ausgangswerts gehalten, und die Hypotonie wurde nach Ermessen des Anästhesiepersonals mit isotonischer Natriumchloridlösung, Hetastärke, Ephedrin und Phenylephrin intravenös behandelt.

Die meisten Patienten erhielten am Ende der Operation 1000 mg Paracetamol intravenös (siehe Tabelle 2). NSAIDs wurden in der unmittelbaren perioperativen Phase nicht verwendet, da die Chirurgen befürchteten, dass sie die Knochenheilung und die richtige Fusion behindern könnten.

Bei allen Patienten bestand die postoperative Schmerzbehandlung während der ersten 24 Stunden aus der Standardbehandlung einer intravenösen patientenkontrollierten Analgesie (PCA) mit Hydromorphon (0,2 mg/Dosis, Lockout 6 min, maximal 2 mg/h), die bei der Ankunft auf der Aufwachstation begann. Präoperativ wurden die Patienten vom Pflegepersonal im Umgang mit der PCA-Pumpe und der numerischen Schmerzskala geschult. Notfallmedikation von 0,2 bis 0,3 mg Hydromorphon i.v. nach Bedarf wurde von einer Krankenschwester mit dem Ziel verabreicht, den numerischen Schmerz-Score (NPS; 0 = kein Schmerz, 10 = schlimmster vorstellbarer Schmerz) auf unter 4 zu senken. Opioid-Schmerzmedikation war auf Hydromorphon in beschränkt um einen validen Vergleich zwischen den Gruppen zu ermöglichen. Nach 24 Stunden wurde die PCA abgesetzt und alle Patienten wurden gemäß dem Standardschema der chirurgischen Abteilung behandelt. Diazepam 2 mg i.v. wurde bei schweren Muskelkrämpfen nach Bedarf verabreicht.

Mittelschwere bis schwere Übelkeit oder Erbrechen wurden mit 4 mg Ondansetron i.v. behandelt. Wenn Ondansetron unwirksam war, wurde Metoclopramid 10 mg i.v. verabreicht.

Alle postoperativen Beurteilungen wurden von den Prüfärzten der Studie oder geschulten Krankenschwestern durchgeführt, die für die Gruppenzuordnung verblindet waren. Der kumulative intravenöse Hydromorphonverbrauch wurde von 0 bis 24 Stunden postoperativ berechnet. NPS wurden bei der Ankunft in der PACU aufgezeichnet, dann alle 30 Minuten während der ersten 2 Stunden und dann alle 2 Stunden auf dem Boden während der ersten 24 Stunden nach der Operation, während die Patienten wach waren.

Der primäre Endpunkt war der kumulative Hydromorphonverbrauch während der ersten 24 Stunden nach der Operation. Sekundäres Ergebnis war NPS im gleichen Zeitraum. Im selben Zeitraum verzeichneten wir auch unerwünschte Ereignisse im zentralen Nervensystem.