Une comparaison de la perfusion de kétamine par rapport au placebo chez les patients tolérants aux opioïdes et les patients naïfs aux opioïdes après fusion vertébrale

Des sujets âgés de 16 à 75 ans, ASA I à III, programmés pour une chirurgie de fusion lombaire élective d'au moins deux niveaux sous anesthésie générale, ont été étudiés de manière prospective. Nous avons défini la tolérance aux opioïdes comme l'utilisation quotidienne d'analgésiques opioïdes (oxycodone, morphine, hydromorphone, fentanyl, méthadone ou tramadol) pendant les deux semaines précédant la chirurgie. Les patients qui ne remplissaient pas ce critère étaient considérés comme naïfs aux opiacés. Les critères d'exclusion étaient une hypertension mal contrôlée, une maladie cardiaque ou pulmonaire sévère, une pression intraoculaire élevée, un dysfonctionnement hépatique ou rénal sévère, une grossesse, des antécédents de troubles psychiatriques, une incapacité à parler anglais, une incapacité à comprendre l'échelle numérique de la douleur ou à faire fonctionner l'échelle contrôlée par le patient. pompe analgésique, et allergie connue à la kétamine ou à l'hydromorphone.

Les patients ont été répartis dans le bras naïf ou tolérant aux opioïdes tel que défini ci-dessus, puis randomisés en deux groupes, pour un total de 4 groupes : la kétamine naïve aux opioïdes, le placebo naïf aux opioïdes, la kétamine tolérante aux opioïdes et le placebo tolérant aux opioïdes. Les patients de chaque groupe ont été randomisés pour recevoir soit une perfusion de kétamine (bolus de kétamine de 0,2 mg/kg sur 30 minutes, débutée à l'arrivée en unité de soins post-anesthésiques (USPA), suivie d'une perfusion à débit fixe de 0,12 mg/kg/h pendant 24 heures), ou un placebo (volume/débit identique de solution saline normale). La randomisation au sein de chaque groupe a été effectuée par le coordinateur de l'étude à l'aide d'une liste de nombres aléatoires générée par ordinateur dans un rapport de 1:1. Le médicament à l'étude et le placebo ont été produits selon la liste de randomisation dans des sacs de 250 ml identiques et numérotés consécutivement. Le pharmacien n'était pas impliqué dans les soins aux patients. Les informations sur le traitement étaient dissimulées mais disponibles pour la levée de l'aveugle en cas de complications aiguës. Pendant toute la période d'étude, les enquêteurs effectuant les évaluations postopératoires, le personnel médical (infirmière, anesthésiste et chirurgien) et les sujets ont été aveuglés à l'attribution des groupes.

Chez tous les patients, une anesthésie générale a été induite avec du propofol en fonction du poids du patient. Le rocuronium 0,6 - 1,2 mg/kg a été utilisé pour faciliter l'intubation endotrachéale. L'anesthésie a été maintenue avec du propofol (taux variable pour maintenir l'indice bispectral (BIS) à un niveau acceptable pour l'anesthésie chirurgicale), du desflurane <1,5 % mélangé d'air et d'oxygène, du fentanyl, du sufentanil, de l'hydromorphone et de la morphine à la discrétion du personnel d'anesthésie. La pression artérielle a été maintenue à moins de 20 % de la ligne de base et l'hypotension a été traitée à la discrétion du personnel anesthésique avec une solution isotonique de chlorure de sodium, de l'hétamidon, de l'éphédrine et de la phényléphrine par voie intraveineuse.

La plupart des patients ont reçu 1000 mg d'acétaminophène IV à la fin de la chirurgie (voir tableau 2). Les AINS n'ont pas été utilisés dans la période périopératoire immédiate car les chirurgiens craignaient qu'ils n'empêchent la cicatrisation osseuse et la bonne fusion.

Pour tous les patients, le traitement de la douleur postopératoire au cours des premières 24 heures consistait en un traitement standard d'analgésie contrôlée par le patient (ACP) IV avec de l'hydromorphone (0,2 mg/dose, verrouillage 6 min, maximum 2 mg/h), débuté à l'arrivée en salle de réveil. En préopératoire, les patients ont été sensibilisés par le personnel infirmier à l'utilisation de la pompe PCA et de l'échelle numérique de la douleur. Un médicament de secours d'hydromorphone IV 0,2 à 0,3 mg au besoin a été administré par une infirmière dans le but de réduire le score numérique de la douleur (NPS ; 0 = pas de douleur, 10 = pire douleur imaginable) en dessous de 4. L'analgésique opioïde était limité à l'hydromorphone dans afin de permettre une comparaison valable entre les groupes. Après 24 heures, l'ACP a été interrompue et tous les patients ont été traités selon le schéma thérapeutique standard du service de chirurgie. Le diazépam 2 mg IV a été administré pour les spasmes musculaires sévères au besoin.

Des nausées ou vomissements modérés à sévères ont été traités avec de l'ondansétron IV 4 mg. Si l'ondansétron était inefficace, le métoclopramide IV 10 mg était administré.

Toutes les évaluations postopératoires ont été effectuées par les enquêteurs de l'étude ou des infirmières formées en aveugle à l'attribution des groupes. La consommation cumulative d'hydromorphone IV a été calculée de 0 à 24 heures après l'opération. Les NPS ont été enregistrés à l'arrivée à la PACU, puis toutes les 30 min pendant les 2 premières heures, puis toutes les 2 heures au sol pendant les 24 premières heures après la chirurgie pendant que les patients étaient éveillés.

Le critère de jugement principal était la consommation cumulée d'hydromorphone au cours des 24 premières heures après la chirurgie. Le résultat secondaire était le NPS au cours de la même période. Nous avons également enregistré des événements indésirables touchant le système nerveux central au cours de la même période.