En jämförelse mellan ketamininfusion och placebo hos opioidtoleranta och opioidnaiva patienter efter spinal fusion

Försökspersoner i åldrarna 16 till 75, ASA I till III, planerade för en elektiv lumbalfusionskirurgi på minst två nivåer under allmän anestesi, studerades prospektivt. Vi definierade opioid-tolerant som den dagliga användningen av opioid smärtstillande medicin (oxikodon, morfin, hydromorfon, fentanyl, metadon eller tramadol) under de två veckorna före operationen. Patienter som inte uppfyllde det kriteriet ansågs vara opioidnaiva. Uteslutningskriterier var dåligt kontrollerad hypertoni, allvarlig hjärt- eller lungsjukdom, förhöjt intraokulärt tryck, allvarlig lever- eller njurdysfunktion, graviditet, en historia av psykiatrisk störning, oförmåga att tala engelska, oförmåga att förstå den numeriska smärtskalan eller att operera den patientkontrollerade analgesipump och känd allergi mot ketamin eller hydromorfon.

Patienterna tilldelades den opioidnaiva eller opioidtoleranta armen enligt definitionen ovan och randomiserades därefter i två grupper, för totalt 4 grupper: det opioidnaiva ketaminet, det opioidnaiva placeboet, det opioidtoleranta ketaminen och den opioidtoleranta placebo. Patienterna i varje grupp randomiserades till att antingen få en ketamininfusion (ketaminbolus 0,2 mg/kg under 30 minuter, påbörjad vid ankomsten till post-anestesivårdenheten (PACU), följt av en infusion med fast hastighet på 0,12 mg/kg/h under 24 timmar), eller placebo (identisk volym/hastighet av normal koksaltlösning). Randomisering inom varje grupp utfördes av studiekoordinatorn med hjälp av en datorgenererad slumptalslista i förhållandet 1:1. Studiemedicin och placebo producerades enligt randomiseringslistan i identiska och konsekut numrerade 250 ml påsar. Apotekaren var inte involverad i patientvården. Information om behandling var dolt men tillgänglig för avblindning vid akuta komplikationer. Under hela studieperioden förblindades utredare som utförde de postoperativa bedömningarna, medicinsk personal (sköterska, anestesiolog och kirurg) och försökspersoner för grupptilldelning.

Hos alla patienter inducerades generell anestesi med propofol baserat på patientens vikt. Rocuronium 0,6 - 1,2 mg/kg användes för att underlätta endotrakeal intubation. Anestesin upprätthölls med propofol (variabel hastighet för att upprätthålla bispektralt index (BIS) på en nivå som är acceptabel för kirurgisk anestesi), desfluran <1,5 % blandad av luft och syre, fentanyl, sufentanil, hydromorfon och morfin enligt narkospersonalens bedömning. Blodtrycket hölls inom 20 % av baslinjen och hypotoni behandlades enligt narkospersonalens bedömning med isotonisk natriumkloridlösning, hetstärkelse, efedrin och fenylefrin intravenöst.

De flesta patienter fick 1000 mg intravenöst acetaminofen i slutet av operationen (se tabell 2). NSAID användes inte under den omedelbara perioperativa perioden på grund av kirurgernas oro för att de skulle kunna hindra benläkning och korrekt fusion.

För alla patienter bestod postoperativ smärtbehandling under de första 24 timmarna av standardvård av IV patientkontrollerad analgesi (PCA) med hydromorfon (0,2 mg/dos, lockout 6 min, max 2 mg/h), påbörjad vid ankomst till PACU. Preoperativt utbildades patienterna av vårdpersonalen i användningen av PCA-pumpen och den numeriska smärtskalan. Räddningsmedicin av IV hydromorfon 0,2 till 0,3 mg vid behov administrerades av en sjuksköterska med målet att minska den numeriska smärtpoängen (NPS; 0 = ingen smärta, 10 = värsta tänkbara smärta) under 4. Opioid smärtmedicinering var begränsad till hydromorfon i för att möjliggöra giltig jämförelse mellan grupperna. Efter 24 timmar avbröts PCA och alla patienter behandlades enligt kirurgiska avdelningens standardregim. Diazepam 2 mg IV administrerades för svåra muskelspasmer vid behov.

Måttligt till svårt illamående eller kräkningar behandlades med IV ondansetron 4 mg. Om ondansetron var ineffektivt administrerades IV metoklopramid 10 mg.

Alla postoperativa bedömningar utfördes av studiens utredare eller utbildade sjuksköterskor som var blinda för grupptilldelning. Kumulativ IV-hydromorfonförbrukning beräknades från 0 till 24 timmar postoperativt. NPS registrerades vid ankomst till PACU, sedan var 30:e minut under de första 2 timmarna och sedan varannan timme på golvet under de första 24 timmarna efter operationen medan patienterna var vakna.

Det primära resultatet var kumulativ hydromorfonkonsumtion under de första 24 timmarna efter operationen. Sekundärt utfall var NPS under samma tidsperiod. Vi registrerade också biverkningar i centrala nervsystemet under samma period.