En sammenligning af ketamininfusion versus placebo hos opioidtolerante og opioidnaive patienter efter spinal fusion

Forsøgspersoner i alderen 16 til 75, ASA I til III, planlagt til en elektiv lumbal fusionskirurgi på mindst to niveauer under generel anæstesi, blev prospektivt undersøgt. Vi definerede opioid-tolerant som den daglige brug af opioid smertestillende medicin (oxycodon, morfin, hydromorfon, fentanyl, metadon eller tramadol) i løbet af de to uger før operationen. Patienter, der ikke opfyldte dette kriterium, blev anset for at være opioid-naive. Eksklusionskriterier var dårligt kontrolleret hypertension, alvorlig hjerte- eller lungesygdom, forhøjet intraokulært tryk, alvorlig lever- eller nyredysfunktion, graviditet, en historie med psykiatrisk lidelse, manglende evne til at tale engelsk, manglende evne til at forstå den numeriske smerteskala eller betjene den patientkontrollerede analgesipumpe og kendt allergi over for ketamin eller hydromorfon.

Patienterne blev allokeret til den opioid-naive eller opioid-tolerante arm som defineret ovenfor og efterfølgende randomiseret i to grupper, i alt 4 grupper: den opioid-naive ketamin, den opioid-naive placebo, den opioid-tolerante ketamin og den opioid-tolerante placebo. Patienter i hver gruppe blev randomiseret til at modtage enten en ketamininfusion (ketaminbolus 0,2 mg/kg over 30 minutter, startet ved ankomsten til post-anæstesiafdelingen (PACU), efterfulgt af en infusion med fast hastighed på 0,12 mg/kg/time i 24 timer), eller placebo (identisk volumen/hastighed af normalt saltvand). Randomisering inden for hver gruppe blev udført af studiekoordinatoren ved hjælp af en computergenereret liste med tilfældige tal i forholdet 1:1. Studiemedicin og placebo blev fremstillet i henhold til randomiseringslisten i identiske og fortløbende nummererede 250 ml poser. Apoteket var ikke involveret i patientbehandlingen. Oplysninger om behandling var skjult, men tilgængelige for afblænding i tilfælde af akutte komplikationer. Under hele undersøgelsesperioden blev efterforskere, der udførte de postoperative vurderinger, medicinsk personale (sygeplejerske, anæstesiolog og kirurg) og forsøgspersoner blindet for gruppetildeling.

Hos alle patienter blev generel anæstesi induceret med propofol baseret på patientens vægt. Rocuronium 0,6 - 1,2 mg/kg blev brugt til at lette endotracheal intubation. Anæstesi blev opretholdt med propofol (variabel hastighed for at opretholde bispektralt indeks (BIS) på et niveau, der er acceptabelt for kirurgisk anæstesi), desfluran <1,5 % blandet af luft og oxygen, fentanyl, sufentanil, hydromorfon og morfin efter anæstesipersonalets skøn. Blodtrykket blev opretholdt inden for 20% af baseline, og hypotension blev behandlet efter skøn fra anæstesipersonalet med isotonisk natriumchloridopløsning, hetstivelse, efedrin og phenylephrin intravenøst.

De fleste patienter fik 1000 mg IV acetaminophen ved slutningen af ​​operationen (se tabel 2). NSAID'er blev ikke brugt i den umiddelbare perioperative periode på grund af kirurgernes bekymring for, at de kunne hæmme knogleheling og korrekt fusion.

For alle patienter bestod postoperativ smertebehandling i løbet af de første 24 timer af standardbehandling af IV patientkontrolleret analgesi (PCA) med hydromorfon (0,2 mg/dosis, lockout 6 min, maksimalt 2 mg/t), startet ved ankomst til PACU. Præoperativt blev patienterne undervist af plejepersonalet i brugen af ​​PCA-pumpen og den numeriske smerteskala. Redningsmedicin af IV hydromorfon 0,2 til 0,3 mg efter behov blev administreret af en sygeplejerske med det mål at reducere den numeriske smertescore (NPS; 0 = ingen smerte, 10 = værst tænkelige smerte) under 4. Opioid smertestillende medicin var begrænset til hydromorfon i for at muliggøre en gyldig sammenligning mellem grupperne. Efter 24 timer blev PCA afbrudt, og alle patienter blev behandlet efter kirurgisk afdelings standardregime. Diazepam 2 mg IV blev administreret mod alvorlige muskelspasmer efter behov.

Moderat til svær kvalme eller opkastning blev behandlet med IV ondansetron 4 mg. Hvis ondansetron var ineffektivt, blev der givet IV metoclopramid 10 mg.

Alle postoperative vurderinger blev udført af undersøgelsens efterforskere eller uddannede sygeplejersker, der var blindet for gruppetildeling. Kumulativt IV hydromorfonforbrug blev beregnet fra 0 til 24 timer postoperativt. NPS blev registreret ved ankomst til PACU, derefter hvert 30. minut i løbet af de første 2 timer og derefter hver 2. time på gulvet i de første 24 timer efter operationen, mens patienterne var vågne.

Det primære resultat var kumulativt hydromorfonforbrug i løbet af de første 24 timer efter operationen. Sekundært resultat var NPS i samme tidsperiode. Vi registrerede også bivirkninger i centralnervesystemet i samme periode.