En sammenligning av ketamininfusjon versus placebo hos opioidtolerante og opioidnaive pasienter etter spinalfusjon

Personer i alderen 16 til 75 år, ASA I til III, planlagt for en elektiv lumbalfusjonskirurgi på minst to nivåer under generell anestesi, ble prospektivt studert. Vi definerte opioid-tolerant som daglig bruk av opioid smertestillende medisin (oksykodon, morfin, hydromorfon, fentanyl, metadon eller tramadol) i løpet av de to ukene før operasjonen. Pasienter som ikke oppfylte dette kriteriet ble ansett for å være opioidnaive. Eksklusjonskriterier var dårlig kontrollert hypertensjon, alvorlig hjerte- eller lungesykdom, forhøyet intraokulært trykk, alvorlig lever- eller nyredysfunksjon, graviditet, en historie med psykiatrisk lidelse, manglende evne til å snakke engelsk, manglende evne til å forstå den numeriske smerteskalaen eller operere den pasientkontrollerte analgesipumpe, og kjent allergi mot ketamin eller hydromorfon.

Pasientene ble allokert til den opioid-naive eller opioid-tolerante armen som definert ovenfor, og deretter randomisert i to grupper, for totalt 4 grupper: opioid-naive ketamin, opioid-naive placebo, opioid-tolerant ketamin, og den opioid-tolerante placebo. Pasienter i hver gruppe ble randomisert til å motta enten en ketamininfusjon (ketaminbolus 0,2 mg/kg over 30 minutter, startet ved ankomst til postanestesiavdelingen (PACU), etterfulgt av en fasthastighetsinfusjon på 0,12 mg/kg/t i 24 timer), eller placebo (identisk volum/hastighet av normalt saltvann). Randomisering innen hver gruppe ble utført av studiekoordinatoren ved å bruke en datamaskingenerert tilfeldig tallliste i forholdet 1:1. Studiemedisin og placebo ble produsert i henhold til randomiseringslisten i identiske og fortløpende nummererte 250 ml poser. Farmasøyten var ikke involvert i pasientbehandlingen. Informasjon om behandling var skjult, men tilgjengelig for avblinding ved akutte komplikasjoner. I løpet av hele studieperioden ble etterforskere som utførte de postoperative vurderingene, medisinsk personell (sykepleier, anestesilege og kirurg) og forsøkspersoner blindet for gruppetildeling.

Hos alle pasienter ble generell anestesi indusert med propofol basert på pasientens vekt. Rocuronium 0,6 - 1,2 mg/kg ble brukt for å lette endotrakeal intubasjon. Anestesi ble opprettholdt med propofol (variabel hastighet for å opprettholde bispektral indeks (BIS) på et nivå som er akseptabelt for kirurgisk anestesi), desfluran <1,5 % blandet av luft og oksygen, fentanyl, sufentanil, hydromorfon og morfin etter anestesipersonalets skjønn. Blodtrykket ble opprettholdt innenfor 20 % av baseline, og hypotensjon ble behandlet etter skjønn av anestesipersonalet med isotonisk natriumkloridløsning, hetstivelse, efedrin og fenylefrin intravenøst.

De fleste pasientene fikk 1000 mg IV acetaminophen ved slutten av operasjonen (se tabell 2). NSAIDs ble ikke brukt i den umiddelbare perioperative perioden på grunn av kirurgenes bekymring for at de kunne hindre beinheling og riktig fusjon.

For alle pasienter besto postoperativ smertebehandling i løpet av de første 24 timene av standardbehandling av IV pasientkontrollert analgesi (PCA) med hydromorfon (0,2 mg/dose, lockout 6 min, maksimalt 2 mg/t), startet ved ankomst til PACU. Preoperativt ble pasientene utdannet av pleiepersonalet i bruk av PCA-pumpen og den numeriske smerteskalaen. Redningsmedisin av IV hydromorfon 0,2 til 0,3 mg etter behov ble administrert av en sykepleier med mål om å redusere den numeriske smerteskåren (NPS; 0 = ingen smerte, 10 = verst tenkelig smerte) under 4. Opioid smertestillende medisin var begrenset til hydromorfon i for å tillate gyldig sammenligning mellom gruppene. Etter 24 timer ble PCA seponert og alle pasienter ble behandlet i henhold til kirurgisk avdelings standardregime. Diazepam 2 mg IV ble administrert for alvorlige muskelspasmer etter behov.

Moderat til alvorlig kvalme eller oppkast ble behandlet med IV ondansetron 4 mg. Hvis ondansetron var ineffektivt, ble IV metoklopramid 10 mg administrert.

Alle postoperative vurderinger ble utført av studieforskerne eller trente sykepleiere blindet for gruppetildeling. Kumulativt IV hydromorfonforbruk ble beregnet fra 0 til 24 timer postoperativt. NPS ble registrert ved ankomst til PACU, deretter hvert 30. minutt i løpet av de første 2 timene, og deretter hver 2. time på gulvet i løpet av de første 24 timene etter operasjonen mens pasientene var våkne.

Det primære resultatet var kumulativt hydromorfonforbruk i løpet av de første 24 timene etter operasjonen. Sekundært utfall var NPS i samme tidsperiode. Vi registrerte også uønskede hendelser i sentralnervesystemet i samme periode.