Porównanie wlewu ketaminy z placebo u pacjentów tolerujących opioidy i pacjentów nieleczonych wcześniej opioidami po zespoleniu rdzenia kręgowego

Pacjenci w wieku od 16 do 75 lat, ASA I do III, zakwalifikowani do planowej operacji zespolenia odcinka lędźwiowego co najmniej dwóch poziomów w znieczuleniu ogólnym, zostali poddani badaniu prospektywnemu. Zdefiniowaliśmy tolerancję na opioidy jako codzienne stosowanie opioidowych leków przeciwbólowych (oksykodonu, morfiny, hydromorfonu, fentanylu, metadonu lub tramadolu) w ciągu dwóch tygodni przed operacją. Pacjentów, którzy nie spełniali tego kryterium, uznawano za nieleczonych wcześniej opioidami. Kryteriami wykluczającymi były źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze, ciężka choroba serca lub płuc, podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe, ciężka dysfunkcja wątroby lub nerek, ciąża, zaburzenia psychiczne w wywiadzie, niezdolność do mówienia po angielsku, niezdolność do zrozumienia numerycznej skali bólu lub obsługi kontrolowanej przez pacjenta pompy przeciwbólowej i znana alergia na ketaminę lub hydromorfon.

Pacjentów przydzielono do ramienia nieleczonego wcześniej opioidami lub ramienia tolerującego opioidy, jak zdefiniowano powyżej, a następnie podzielono losowo na dwie grupy, w sumie 4 grupy: ketamina nieleczona wcześniej opioidami, placebo nieleczona wcześniej opioidami, ketamina tolerująca opioidy oraz placebo tolerujące opioidy. Pacjenci w każdej grupie zostali losowo przydzieleni do grupy otrzymującej wlew ketaminy (bolus ketaminy 0,2 mg/kg w ciągu 30 minut, rozpoczęty po przybyciu na oddział opieki po znieczuleniu (PACU), a następnie wlew o ustalonej szybkości 0,12 mg/kg/godz. przez 24 godziny) lub placebo (ta sama objętość/szybkość normalnej soli fizjologicznej). Randomizacja w obrębie każdej grupy została przeprowadzona przez koordynatora badania przy użyciu wygenerowanej komputerowo listy liczb losowych w stosunku 1:1. Badany lek i placebo wytworzono zgodnie z listą randomizacji w identycznych i kolejno numerowanych torebkach o pojemności 250 ml. Farmaceuta nie był zaangażowany w opiekę nad pacjentem. Informacje o leczeniu były ukryte, ale dostępne do ujawnienia w przypadku ostrych powikłań. Przez cały okres badania badacze dokonujący oceny pooperacyjnej, personel medyczny (pielęgniarka, anestezjolog i chirurg) oraz badani byli zaślepieni co do przydziału do grup.

U wszystkich pacjentów znieczulenie ogólne wywołano propofolem w zależności od masy ciała pacjenta. W celu ułatwienia intubacji dotchawiczej stosowano rokuronium w dawce 0,6-1,2 mg/kg. Znieczulenie podtrzymywano propofolem (zmienna dawka w celu utrzymania wskaźnika bispektralnego (BIS) na poziomie akceptowalnym dla znieczulenia chirurgicznego), desfluranem <1,5% zmieszanym z powietrzem i tlenem, fentanylem, sufentanylem, hydromorfonem i morfiną według uznania personelu anestezjologicznego. Ciśnienie krwi utrzymywano w granicach 20% wartości wyjściowej, a niedociśnienie leczono według uznania personelu anestezjologicznego izotonicznym roztworem chlorku sodu, hetaskrobią, efedryną i fenylefryną dożylnie.

Większość pacjentów otrzymała pod koniec operacji 1000 mg acetaminofenu dożylnie (patrz Tabela 2). NLPZ nie były stosowane w bezpośrednim okresie okołooperacyjnym ze względu na obawy chirurgów, że mogą one utrudniać gojenie kości i prawidłowy zrost.

U wszystkich pacjentów leczenie bólu pooperacyjnego w ciągu pierwszych 24 godzin polegało na standardowej opiece w postaci dożylnej analgezji kontrolowanej przez pacjenta (PCA) hydromorfonem (0,2 mg/dawkę, blokada 6 min, maksymalnie 2 mg/h), rozpoczętej po przybyciu na oddział PACU. Przed operacją pacjenci zostali przeszkoleni przez personel pielęgniarski w zakresie obsługi pompy PCA oraz numerycznej skali bólu. Pielęgniarka podała doraźnie hydromorfon w dawce od 0,2 do 0,3 mg dożylnie w celu zmniejszenia liczbowej oceny bólu (NPS; 0 = brak bólu, 10 = najgorszy możliwy do wyobrażenia ból) poniżej 4. Opioidowe leki przeciwbólowe ograniczono do hydromorfonu w aby umożliwić prawidłowe porównanie między grupami. Po 24 godzinach przerwano PCA i wszystkich pacjentów leczono zgodnie ze standardowym schematem oddziału chirurgicznego. Diazepam w dawce 2 mg dożylnie podawano w przypadku silnych skurczów mięśni w razie potrzeby.

Nudności lub wymioty o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego leczono ondansetronem w dawce 4 mg dożylnie. Jeśli ondansetron był nieskuteczny, podawano dożylnie metoklopramid w dawce 10 mg.

Wszystkie oceny pooperacyjne zostały przeprowadzone przez badaczy lub przeszkolone pielęgniarki, które nie znały przydziału do grup. Skumulowane zużycie hydromorfonu IV obliczono od 0 do 24 godzin po operacji. NPS rejestrowano po przybyciu do PACU, następnie co 30 minut w ciągu pierwszych 2 godzin, a następnie co 2 godziny na podłodze w ciągu pierwszych 24 godzin po operacji, gdy pacjenci nie spali.

Pierwszorzędowym wynikiem było skumulowane spożycie hydromorfonu w ciągu pierwszych 24 godzin po operacji. Drugorzędnym wynikiem był NPS w tym samym okresie. W tym samym okresie odnotowaliśmy również zdarzenia niepożądane ze strony ośrodkowego układu nerwowego.