rTMS:n vasterajat masennuksessa

Tutkimussuunnitelma ja -metodologia

i. Näytteenotto Osallistujia lähettävät Hongkongin sairaalaviranomaisen alaisuudessa olevien New Territories East Clusterin aluesairaaloiden erikoisambulanssien psykiatrit. Kaikilta osallistujilta hankitaan kirjalliset suostumukset Helsingin julistuksen mukaisesti.

ii. Hoitoa edeltävä arviointi A) Kliinisen lähtötilanteen arviointi Lähtötilanteessa (ennen hoitoa) tutkimusassistentti merkitsee koehenkilön iän, koulutustason ja kädenmukaisuuden. Tutkimuspsykiatri antaa MADRS1:n, HDRS2:n, DSM-IV:n SCID-I/II 3-4:n varmistaakseen nykyisen/elinikäisen akselin I ja II psykiatrinen diagnoosin ja pisteytyksen globaalista toiminnan arvioinnista, iästä MDD:n alkaessa ja vakavien masennusjaksojen lukumäärästä. , epäonnistuneiden masennuslääkkeiden lukumäärä, nykyinen elämän stressitekijä(t) ja havaittu vakavuus visuaalisella analogisella asteikolla 0-10 ja kliinisen globaalin vaikutelman asteikolla (CGI).5 Koehenkilöitä pyydetään täyttämään itselääkekyselyt, mukaan lukien 1) Beck-masennus Inventory II 6, joka on validoitu paikallisella kiinan murteella 7; 2) 60 kohdan NEO Five Factor Inventory, joka mittaa viittä persoonallisuuden piirrettä, jotka liittyvät neuroottisuuteen, ekstraversioon, avoimuuteen kokemukseen, mukavuuteen ja tunnollisuuteen;8 3) ruminatiivisten vastausten alaasteikko (kiinalainen versio) (RRS) vastaustyylikyselystä, 22- kyselylomake, joka koostuu kahdesta erillisestä pohdiskelua ja pohdintaa koskevasta tekijästä.9 Julkaistut tiedot viittaavat siihen, että märehtiminen voi korreloida positiivisesti masennusjakson keston kanssa ja ennustaa masennusjakson alkamista10.

B1) Aivojen rakennemagneettinen resonanssikuvaus (MRI) neuronavigoitua rTMS:ää ja lepotilan toiminnallista MRI:tä (rs-fMRI) varten luontaisen toiminnallisen yhteyden kartoittamiseksi (perustilanne, 2 viikkoa ja 8 viikkoa hoidon jälkeen) Koko aivojen anatominen tietojoukko on hankittu T1-painotetulla sekvenssillä (toistoaika (TR) / kaikuaika (TE): 7,6/3,5 ms, näkökenttä 230 mm, 250 vierekkäistä viipaletta, 0,6 mm paksuus, rekonstruktiomatriisi 224 x 224) vokselipohjaista morfometriaa (VBM) analyysiä ja funktionaalisten ja anatomisten kuvien yhteisrekisteröintiä varten.

Lepotilan toiminnallinen MRI otetaan joko kuuden (vaihe I) tai kahdentoista minuutin ajan (vaihe II). Koehenkilöitä opastetaan näytölle heijastetuilla kirjallisilla vihjeillä (5 sekuntia), jotta he voivat pysyä rentoutuneina ja katsoa kiinnitysristikkoa. Ärsykkeet projisoidaan TV-näytölle, joka on varustettu MRI-yhteensopivalla Esys (Invivo) -järjestelmällä. Kohteet katselevat näyttöä peililasien läpi. Toiminnalliset skannaukset hankitaan 3.0-T kokovartaloskannerilla (Achieva TX, Philips Healthcare, Best, Alankomaat) käyttämällä PRESTO-sekvenssiä (kaiunsiirron periaatteet havaintosarjalla) (TR28ms, TE 12ms, kääntökulma 7°) . Laatan paksuus 125 mm, näkökenttä 230 mm, datamatriisi 80 x 51 x 25) ja nimellinen tasoresoluutio 2,8 x 2,8 mm ja ajallinen resoluutio 2,7 s/skannaus. Viipaleita kallistetaan noin 30º myötäpäivään AC-PC-tasoa pitkin, jotta saadaan parempi signaali orbitofrontaalisessa aivokuoressa.

Kaikki toiminnalliset ja anatomiset MRI-tiedot siirretään offline-työasemalle kuva-analyysiä varten. MRI-tiedot esikäsitellään käyttämällä CONN-työkalupakin oletusliukuhihnaa v18.b11, joka on avoimen lähdekoodin MATLAB (2019B, Mathworks, Natick, MA, USA) ja SPM-pohjainen (Statistical Parametric Mapping, www.fil.ion). ucl.ac.uk/spm/) monikäyttöinen ohjelmisto1. Esikäsittelyvaiheet sisälsivät uudelleenkohdistamisen ja vääntymisen, ajallisen viipaleen aikakorjauksen, toiminnallisen poikkeamien havaitsemisen (outlier-skannausten ART-pohjainen tunnistaminen), segmentoinnin, normalisoinnin ja tasoituksen (8 mm Gaussin ydin). Paras tapa vaimentaa lepotilan fMRI-tietoja on tällä hetkellä edelleen kiistanalainen aihe12. Siksi komponenttipohjainen kohinankorjaus globaalilla signaaliregressiolla ja ilman sitä11,13. sovelletaan. Komponenttipohjaisella kohinankorjauksella melunvaimennusta varten käytettiin pääkomponenttianalyysiä tunnistamaan aikasarjatiedot kohinaalueilta, mukaan lukien valko-aine ja aivo-selkäydinneste. Merkittävät pääkomponentit esitetään sitten kovariaatteina yleisessä lineaarisessa mallissa estimaattina fysiologisesta kohinasignaaliavaruudesta. Regressorit: valkoinen aine (10 ulottuvuutta), aivo-selkäydinneste (5 dimensiota), uudelleenkohdistusparametrit (6 dimensiota), hankaus (61 mittaa). Lisäksi oletusarvoinen ajallinen kaistanpäästösuodatin (.008-.09 Hz) ja laskeva trendi. Globaalille signaalin regressiolle suoritettiin sama menettely, mutta globaalin signaalin ylimääräinen regressori (1 ulottuvuus) lisättiin. Kiinnostuksen kohteena olevien alueiden ja siemenkarttojen subjektitason korrelaatiokertoimet muunnettiin normaalijakautuneiksi Fisher-muunnetuiksi Z-pisteiksi yleistettyjen lineaaristen mallien oletusten mukaisiksi. Näitä liitettävyysarvoja ja tilastollisia siemenkarttoja käytettiin myöhemmin toisen tason analyyseihin, joissa tutkittiin ryhmien eroja (vastaavat vastaan ​​ei-vastaavat) ja suoritettiin korrelaatioanalyysejä sen selvittämiseksi, liittyykö joko hoitoa edeltävä yhteys tai muutos toiminnallisessa yhteyksissä TMS-hoitovasteeseen.

B2) Offline-lepotilan FNIRS (perus- ja sarjamittaukset) Alaotoksessa koehenkilöistä, jotka suostuvat ylimääräisiin aivokartoitusistuntoihin, offline-lepotilan FNIRS-toimenpiteet suoritetaan esihoitovaiheessa (7–10 päivän sisällä ennen ensimmäistä rTMS-istuntoa ), viikolla 2 ja viikolla 4 rTMS-hoidon aikana, 2 viikkoa ja 8 viikkoa hoidon jälkeen.

FNIRS-mittaukset tehdään erikoislaboratoriossa, joka sijaitsee CUHK:n psykologian laitoksen kognitio- ja aivotutkimuskeskuksessa (Chung Chi Collegen kiinalainen rakennus), joka on lähellä yliopiston MTR-asemaa ja samassa tilassa kuin CU:n kliinisen psykologian osasto.

Kaikkia koehenkilöitä ohjataan pysymään paikallaan silmät kiinni, rentoutumaan mielensä ja pysymään liikkumattomina kahden 15 minuutin lepotilajakson ajan (yhteensä 30 minuuttia). Kohdekartoitusalueet ovat kahdenvälisiä fronto-parietaalisia alueita niiden rooleille oletusmoodiverkossa (DMN). Optiset signaalit tallennetaan kahden aallonpituuden (690 ja 830 nm, 110 MHz) taajuusalueen oksimetrillä (Imagent, ISS Inc., Champaign, IL, USA).

Offline-tila on valittu tässä tutkimuksessa, koska kliininen soveltuvuus on tärkein huolenaiheemme. Samanaikainen FNIRS-rTMS on teoriassa mahdollista, mutta asennus lisää huomattavasti istunnon aikaa, mikä vaarantaa rTMS-istunnon siedettävyyden ja todennäköisen vaatimustenmukaisuuden. Aiemmat tutkimukset ovat lisäksi osoittaneet, että FNIRS-signaalin muutokset ovat kestäviä ja havaittavissa offline-mittauksilla TMS:n jälkeen.

FNIRS:t mitataan lähdekuiduilla, jotka säteilevät valoa kahdella eri aallonpituudella, jotka on lokalisoitu pariksi, jolloin syntyy 24 lähdepaikkaa. Pään läpi siroavat fotonit kerätään 16 detektorikuitukimpulla, jotka on yhdistetty valomonistinputkiin (PMT). Nämä lähteet ja ilmaisimet pidetään osallistujien päänahassa jäykällä mittatilaustyönä tehdyllä päänkiinnitysjärjestelmällä (montaasi).

Lähteet ja ilmaisimet on järjestetty kahden rinnakkaisen rivin ryhmiin (1,7–2,5 cm:n etäisyydelle toisistaan) päällekkäisten valokanavien luomiseksi tilaresoluution ja signaali-kohinasuhteen lisäämiseksi.

Lähde-ilmaisimen sijoitus jokaiselle neljästä kartoitusalueesta (vasen ja oikea frontaalinen, vasen ja oikea parietaalinen) on valittu. Montaasin paikantamisen jälkeen päänahan 230 pisteen koordinaatit, mukaan lukien lähde-ilmaisin-parien sijainnit ja kolme vertailupistettä (nasion, vasen ja oikea esikorvapiste), digitoidaan ASA 4.5 -ohjelmistolla (ANT, Alankomaat) yhdessä infrapunakameran ja 3-ulotteisen digitalisointijärjestelmän kanssa (Visor, ANT BV, 1mm spatiaalinen resoluutio). Näitä pisteitä käytetään tarkan lähteen ja ilmaisimen välisen etäisyyden laskemiseen data-analyysiä varten ja, mikä vielä tärkeämpää, toiminnallisen optisen datan rekisteröintiin kunkin osallistujan rakenteellisen MRI:n kanssa.

Yksilöllisesti yhteisrekisteröidyt tiedot muunnetaan sitten Talairach-muunnoksilla, jotta voidaan vertailla eri koehenkilöitä. ISS Imagent -ohjauslaatikko on kytketty tietokoneeseen, joka ohjaa ja tallentaa lähetettyjen ja tallennettujen signaalien voimakkuutta. Tässä tutkimuksessa käytetty näytteenottotaajuus on 19,5 Hz, mikä johtaa 51,3 ms:n näytteenottoväliin. Tänä aikana valonlähteet aikamultipleksoidaan, jotta eri lähteet voidaan erottaa toisistaan. Valon voimakkuus ja vaiheviivetiedot lasketaan ja tallennetaan ASCII-muodossa tietokoneeseen tallennuksen aikana. Samoin kuin fMRI-analyysit, ennustetut aikasarjat luodaan yhdistämällä hemodynaaminen vastefunktio (SPM 8) kunkin tapahtuman impulssifunktioon, eli yhden sekvenssikokeen alusta loppuun.

Pulssikorjattu kaistanpäästösuodatettu oksi-hemoglobiinikonsentraation muutos kustakin kanavasta korreloidaan sitten ennustetun aikasarjan kanssa toistuville ja satunnaisille olosuhteille erikseen jokaiselle tallennuslohkolle ja jokaiselle osallistujalle. Kunkin tilan beetapainotus arvioidaan, Fisher-muunnos ja keskiarvo lasketaan kussakin tallennuslohkossa kunkin istunnon kunkin osallistujan osalta. Keskiarvoistetut tiedot analysoidaan käyttämällä Opt-3:a tilastollisten karttojen luomiseksi. Opt-3D:ssä optinen signaali, tässä tapauksessa hemoglobiinikonsentraation muutos, tietylle vokselille määritellään niiden kanavien keskiarvoksi, jotka menevät päällekkäin kyseisessä vokselissa. Kanavat, joiden lähde-ilmaisimen etäisyydet ovat alle 20 mm ja pidemmät kuin 60 mm, suljetaan pois tilastollisesta kartta-analyysistä, koska valopolku olisi vastaavasti liian lyhyt saavuttaakseen aivokuoren pinnan tai liian pitkä, jotta ilmaisimeen pääsisi riittävästi valoa. Kanavat poistetaan, jos vaiheviivedatan standardipoikkeama on suurempi kuin 230 pikosekuntia (eli kanava on liian kohinainen).

C) Neuro-navigoitu rTMS-protokolla rTMS-hoitoyksikkö ja -henkilöstö: hoitolaitokset sijaitsevat Chen Wai Wai Vivien -säätiön Therapeutic Physical Mental Exercise Centressä, joka on yksityisten rahastojen sponsoroima CU:n kliininen ja tutkimuskeskus, jossa hoidon antavat lääkärit (PI) ja co-PI) palvelevat paikan päällä. Hoitokeskus on varustettu elvytyslaitteilla. Päätoiminen tutkimushenkilöstö ja fysioterapeutti ovat käytettävissä hoitamaan lääketieteellisiä ja käyttäytymiseen liittyviä hätätilanteita.

Stimulaattorin asetukset: Neuronavigoitu korkeataajuinen rTMS tietyllä alueella vasemmalla DLPFC:llä (BA9:n ja BA46:n välissä, keskimmäisen frontaalisen gyrusen keskimmäisen ja anteriorisen kahden kolmasosan risteys) tarjotaan Magstim Super Rapid2:lla (vaihe I) tai Neurosoft Neuro-MS/D Advanced Therapeutic Transcranial Magnetic Stimulator (Phase II), jotka molemmat tuottavat lyhytkestoisia kaksivaiheisia pulsseja. Kahdeksan käämi pysyy paikallaan mittatilaustyönä tehdyllä jalustalla, joka sivuaa päänahkaa ja jonka kahva osoittaa taaksepäin ja poispäin keskilinjasta 45 astetta. Lepomoottorin kynnysarvo määritetään moottorin herätyspotentiaalilla tai tavallisella visuaalisella menetelmällä (sen mukaan, kumpi paljasti alimman moottorin kynnyksen).

Stimulaatioparametrit Vaihe I: 10 hertsiä, 120 % moottorin kynnys, 30 5 sekunnin junaa ja 25 sekuntia junien välillä, 1500 pulssia päivässä 5 päivänä viikossa, yhteensä 30 000 pulssia 4 viikon aikana.

Stimulaatioparametrit Vaihe II: tripletti 50 hertsiä, toistuva 5 hertsillä, 120 % moottorin kynnys, 20 2 sekunnin junaa ja 8 sekuntia junien välillä, 600 pulssia päivässä 5 päivänä viikossa, yhteensä 12000 pulssia 4 viikon aikana.

Stimulaation lokalisointi: Stimulaation kohdekohdan DLPFC-koordinaatit määritetään jokaiselle osallistujalle yksilöllisesti käyttämällä rakenteellista T1-painotettua MRI-skannausta. Tämä alue on määritelty Brodmannin alueen 9 ja 46 risteyksen ympärille. Skannauksen rekisteröimiseksi potilaan pään kanssa käytettiin edistyneitä stereotaktisia tekniikoita, jotka oli sisällytetty Brainsight TMS:ään (Rogue Research Inc., Kanada) tutkimuksen vaiheeseen I ja Neural Navigatoriin (Brain Science Tools BV, Alankomaat) tutkimuksen vaiheeseen II. .

iv. Kliininen seuranta ja tulosarvioinnit Kaikki osallistujat arvioi tutkijapsykiatri, joka on sokea näkemään osallistujien toiminnalliset yhteyskartat ja muut mahdolliset kliiniset vasteen ennustajat, jotka mitataan lähtötilanteessa. Seurantaarvioinnit ajoitetaan viikon 2, 4, 6, 8 ja 12 lopulle.

Ensisijaiset tulosmittaukset ovat prosentuaalinen muutos MADRS:n ja CGI:n oirepisteissä viikolla 4, viikolla 6, viikolla 8 ja viikolla 12 verrattuna lähtötasoon. Toissijaisia ​​tulosmittauksia ovat GAF-, BDI- ja RRS-pisteet.

Kliininen vaste määritellään CGI = 2 ja 50 %:n laskuna MADRS-pisteissä lähtötasosta, vastaavasti kuuden ja kahdentoista viikon lopussa.

Kliiniset remissiokriteerit ovat MADRS <7 ja CGI 1, vastaavasti kuuden viikon ja 12 viikon lopussa.

v. Dekompensoituneiden mielentilojen, rTMS:n aiheuttamien vakavien haitallisten somaattisten reaktioiden ja keskeyttämisen hoito Tutkimuspsykiatrit (PI ja co-I) ovat vastuussa riskialttiiden mielentilojen (psykoottisten oireiden ilmaantuminen, katatoninen tila, itsemurha-ajatukset) havaitsemisesta , ja paraitsemurhatila) säännöllisissä seurantatutkimuksissa. Fyysiset haittavaikutukset tarkistetaan jokaisen seurannan yhteydessä ja niiden vakavuus arvioidaan. Ilmeisen riskialtis mielentilan ja somaattisten haittavaikutusten aikoina tutkimuspsykiatrit työskentelevät yhteistyössä osallistujan ja tarvittaessa hoitavien psykiatrien kanssa tarvittavien psykiatristen ja lääketieteellisten hoitosuunnitelmien laatimiseksi. Kaikista haittavaikutuksista ilmoitetaan paikallisen eettisen komitean alaisuudessa toimivalle vakavien haittavaikutusten seurantakomitealle. Kaikki keskeyttäneet osallistujat arvioidaan puhelimitse, minkä jälkeen tehdään klinikkapohjaiset haastattelut hoitosuunnitelman laatimiseksi kliinisesti osoitetulla tavalla. Opintojen päätyttyä koehenkilöt saavat yleispsykiatrisen palvelun sellaisena kuin he ovat alun perin oikeutettuja. Tutkimusryhmä varmistaa, että kaikille osallistujille järjestetään saumaton jälkihoito.

vi. Otoskoon estimointi Otoskoon arvio perustuu päätavoitteeseen liittyvään parametriarvioon. Tutkimuksessamme se on odotettu Pearson-korrelaatiokerroin ROI:iden toiminnallisen liitettävyyden ja kliinisen tehokkuuden kvantitatiivisen mittauksen (MADRS-pisteiden prosentuaalinen lasku) välillä. Fox et al:n tutkimuksessa (2012)14 korrelaatiokerroin on -0,355 (p<0,05 yksihäntäinen). Friedmanin osatehotaulukon mukaan vaadittu otoskoko on vähintään 58, kun alfa=0,8 ja Pearson r= 0,35. Kun otetaan huomioon 20 %:n keskeyttämisaste, joka raportoitiin aktiivisessa rTMS-ryhmässä aikaisemmassa satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa, jossa verrattiin neuronavigoidun rTMS:n ja tavanomaisen kohdistusprotokollan tehokkuutta, vaadittu otoskoko, joka on riittävän tehokas päätavoitteen tutkimiseen, on säädetty arvoon 128.

vii. Tietojen analysointi Intention-to-treat -analyysi otetaan käyttöön ja viimeinen havainto siirretään osallistujille, joilla on vähintään yksi lähtötilanteen jälkeinen havainto. Kliinisen vasteen liikeradan kuvaamiseksi seurannan aikana käytetään eloonjäämisanalyysiä vasteen saaneiden ja remittereiden osuuden seuraamiseksi 2, 4, 6, 8, 10 ja 12 viikon kohdalla.

Päätavoitteiden testaamiseksi aiomme suorittaa:

1. Ryhmävertailu toiminnallisesta kytkennöstä ROI:iden välillä kliinisesti määriteltyjen vasteiden ja ei-vasteisten välillä 4 viikon, 6 viikon ja 12 viikon kohdalla. Oletamme, että hoitoa edeltävä antikorrelaatio vasemman DLPFC-kohteen ja subgenuaalisen cingulaatin välillä on voimakkaampi vastaajilla kuin niillä, jotka eivät reagoineet vastaaviin ajankohtiin.
2. Ryhmävertailu toiminnallisesta kytkennöstä ROI:iden välillä kliinisesti määritellyillä lähettäjillä ja ei-lähettäjillä 4 viikon, 6 viikon ja 12 viikon kohdalla. Oletamme, että hoitoa edeltävä antikorrelaatio vasemman DLPFC-kohteen ja subgenuaalisen cingulaatin välillä on vahvempi lähettäjillä kuin ei-lähettäjillä vastaavina ajankohtina.
3. Korrelaatioanalyysit toiminnallisesta liitettävyydestä ROI:iden ja MADRS-pisteiden prosentuaalisen pudotuksen välillä 4 viikon, 6 viikon ja 12 viikon kohdalla lähtötasoon verrattuna. Oletamme, että suurempi prosentuaalinen pudotus MADRS:ssä lähtötasosta korreloi suuremman antikorrelaation kanssa vasemman DLPFC-kohteen ja subgenuaalisen cingulaatin välillä vastaavina ajankohtina.
4. ROI:iden välisen funktionaalisen kytkennän moninkertainen lineaarinen regressio MADRS-pisteiden prosentuaalisen laskun perusteella lähtötasosta 4 viikon, 6 viikon ja 12 viikon kohdalla, kun muita demografisia ja kliinisiä lähtötilanteen ominaisuuksia esiintyy. Oletamme, että suurempi prosentuaalinen lasku MADRS:ssä lähtötasosta korreloi suuremman antikorrelaation kanssa vasemman DLPFC-kohteen ja subgenuaalisen singulaatin välillä vastaavina ajankohtina sen jälkeen, kun on mukautettu perustason demografisia ja kliinisiä ominaisuuksia.
5. Korreloi FNIRS-signaalit vasemmassa DLPFC:ssä, joka havaittiin viikolla 1 ja 2, masennusoireiden (MADRS) kanssa viikolla 6, 8 ja 12, jotta voidaan etsiä varhaisia ​​biomarkkereita hoitovasteeseen.
6. FNIRS-signaalien ryhmävertailu vasemmanpuoleisessa DLPFC:ssä, joka havaittiin 7–10 päivää ennen rTMS-hoitoa kliinisesti määritellyillä vasteen saaneissa ja ei-vasteissa 6 viikon ja 12 viikon kohdalla.

Ilmoitus:

Tutkimusprotokolla on täysin Helsingin julistuksen ja ICH-GCP:n ohjeiden mukainen.

Viitteet:

1. Montgomery SA, Asberg M. Uusi masennusasteikko, joka on suunniteltu herkkää muutokselle. British Journal of Psychiatry 1979; 134: 382-389.
2. Hamilton M. Masennuksen luokitusasteikko. Journal of Neurology, Neurosurgery and Neuropsychiatry 1960; 2: 56-62.
3. Joten E, Kam I, Leung CM, Chung D, Liu Z, Fong S. The Chinese-Bilingual SCID-I/P Project: Vaihe 1 – luotettavuus mielialahäiriöissä ja skitsofreniassa. East Asian Archives of Psychiatry 2003; 13: 7-18.
4. Wong HM, Chow LY. DSM-IV Axis II -persoonallisuushäiriöiden strukturoidun kliinisen haastattelun raja-alueen persoonallisuushäiriön alaasteikko (kiinalainen versio): validointitutkimus kantoninkielisellä Hongkongin kiinalla. East Asian Archives of Psychiatry 2011;21:52-57.
5. Ballenger JC. Kliiniset ohjeet remission saavuttamiseksi potilailla, joilla on masennusta ja ahdistusta. Journal of Clinical Psychiatry 1999; 60: 29-34.
6. Beck A, Steer R, Brown G. RCMAR Measurement Tools Beck Depression Inventory - 2nd Edition (BDI-II). The Psychological Corporation, San Antonio 1996.
7. Wu PC, Chang L. Beck Depression Inventory-II:n kiinankielisen version psykometriset ominaisuudet käyttäen Rasch-mallia. Mittaus ja arviointi neuvonnassa ja kehityksessä 2008; 41:13-31.
8. Trull T, Geary D. Suuren viiden tekijän rakenteiden vertailu kiinalaisten ja amerikkalaisten aikuisten näytteissä. Journal of Personality Assessment 1997; 69: 324-341.
9. Lo C SL, Ho SMY, Hollon SD. Märehtimisen ja negatiivisten kognitiivisten tyylien vaikutukset masennukseen: välitysanalyysi. Käyttäytymistutkimus ja terapia 2008; 487-495.
10. Robinson LA, Alloy LB. Negatiiviset kognitiiviset tyylit ja stressireaktiivinen märehtiminen vaikuttavat vuorovaikutukseen masennuksen ennustamiseksi: tulevaisuudentutkimus. Kognitiivinen terapia ja tutkimus 2003; 27: 275-292.
11. Whitfield-Gabrieli S, Nieto-Castanon A. Conn: Functional Connectivity Toolbox korreloituja ja antikorreloituja aivoverkkoja varten. Brain Connect. 2012; 2: 125-141.

12 Murphy K, Fox MD. Kohti yksimielisyyttä lepotilan toiminnallisen liitettävyyden MRI:n maailmanlaajuisesta signaaliregressiosta. Neuroimage 2017; 154: 169-173.

13) Behzadi Y, Restom K, Liau J, Liu TTA. Komponenttipohjainen kohinankorjausmenetelmä (CompCor) BOLD- ja perfuusiopohjaiselle fMRI:lle. Neuroimage 2007; 37: 90-101.

14) Fox MD, Buckner RL, White MP, Greicius MD, Pascual-Leone A. Transkraniaalisten magneettistimulaatiokohteiden tehokkuus masennukseen liittyy luontaiseen toiminnalliseen yhteyteen subgenuaaliseen singulaattiin. Biological Psychiatry 2012; 72: 595-603.