Tämä sivu käännettiin automaattisesti, eikä käännösten tarkkuutta voida taata. Katso englanninkielinen versio lähdetekstiä varten.

Digitaalisen sovelluksen käyttö kliinisen tiimiliittymän kanssa masennuksen hallinnassa

maanantai 13. maaliskuuta 2023 päivittänyt: David Kemp, Advocate Health Care

Pathway-alustan käyttöönotto ja arviointi: Digitaalinen hoitopolku masennuksen keskeisten suorituskykyindikaattoreiden ja potilaiden tulosten parantamiseksi perusterveydenhuollon klinikoilla

Tässä tutkimuksessa pyritään ymmärtämään mobiilisovelluksen (nimeltään Pathway) käyttöä, joka auttaa potilaita seuraamaan masennuksen oireita, lääkkeitä, sivuvaikutuksia ja tavoitteita lääkärin tavanomaisen hoidon lisäksi. Tutkijat vertailevat sovelluksen vaikutusta 6 kuukauden ajalta ja selvittävät, voiko sovellus lisätä potilaiden ja lääkärin välistä sitoutumista ja auttaa sairauksien hallinnassa potilaiden aloittaessa uuden hoidon masennukseen. Tutkijat toivovat, että sovelluksen käyttäminen masennuksen oireiden, lääkkeiden käytön ja sivuvaikutusten hallinnan helpottamiseksi auttaa potilaita ja heidän tarjoajiaan ymmärtämään heidän vasteensa lääkkeisiin ja johtaa parempaan vasteeseen ja parannuksiin masennuksessa.

Tutkimuksen yleiskatsaus

Tila

Valmis

Ehdot

Yksityiskohtainen kuvaus

Tutkimusta edeltävää ja sen jälkeistä suunnittelua käytetään arvioitaessa Pathway Platformin käyttöönoton vaikutuksia perusterveydenhuollossa. Pathway Platform koostuu potilaille tarkoitetusta mobiilisovelluksesta ja hoitotiimin käyttöliittymästä, johon pääsee Epicin (elektroninen sairauskertomusjärjestelmä) kautta. Jopa 20 perusterveydenhuollon paikkaa nimetään osallistumaan tutkimukseen. Masennuksen hallintaan osallistuvat hoitotiimin jäsenet saavat koulutusta masennuksen hoidon näyttöön perustuvista kliinisistä käytännöistä, kuten mittauspohjaisista hoitokäytännöistä ja yhteisestä päätöksenteosta. Klinikat, joilla on käyttäytymisresursseja, saavat myös lisäkoulutusta käyttäytymisterveyden integroimisesta. Lisäksi järjestetään koulutusta potilaiden ohjaamisesta käyttämään Pathway Platformia ja sähköisten sairauskertomusten käyttöä Pathway Platformilla kerättyjen tietojen tarkastelussa. Tässä protokollassa tunnistetut tutkimustulokset arvioidaan 200 Pathway Platform -ohjelmaan (täytäntöönpanon jälkeiseen kohorttiin) osallistuvan potilaan kesken. Tulokset arvioidaan myös toisella 200 potilaalla samoista osallistuvista klinikoista ennen tutkimuksen implantaatiota (pre-implantaatiokohortti). Toteutuksen onnistumista arvioidaan vertaamalla tutkimustuloksia kahden kohortin kesken, joiden otoskoko on 400 potilasta (joista 200 saa interventiota ja 200 ei). Ensisijainen tulos on PHQ-9:n käyttö kuuden kuukauden aikana, ja sitä verrataan käyttöönottoa edeltävän ja sen jälkeisen kohortin välillä. Muita prosessitoimenpiteitä verrataan, mukaan lukien yhteispäätösten teko, lääkitysmuutokset, lähetteet käyttäytymisterveyteen, perushoidon seuranta sairaalahoidon jälkeen sekä remissio ja vaste. Pathway Platformissa kerättyjä tietoja arvioidaan myös ennalta määriteltyjen potilaiden tulosten tutkimiseksi.

Opintotyyppi

Interventio

Ilmoittautuminen (Todellinen)

89

Vaihe

  • Ei sovellettavissa

Yhteystiedot ja paikat

Tässä osiossa on tutkimuksen suorittajien yhteystiedot ja tiedot siitä, missä tämä tutkimus suoritetaan.

Opiskelupaikat

    • Illinois
      • Oak Lawn, Illinois, Yhdysvallat, 60453
        • Advocate Christ Medical Center

Osallistumiskriteerit

Tutkijat etsivät ihmisiä, jotka sopivat tiettyyn kuvaukseen, jota kutsutaan kelpoisuuskriteereiksi. Joitakin esimerkkejä näistä kriteereistä ovat henkilön yleinen terveydentila tai aiemmat hoidot.

Kelpoisuusvaatimukset

Opintokelpoiset iät

18 vuotta ja vanhemmat (Aikuinen, Vanhempi Aikuinen)

Hyväksyy terveitä vapaaehtoisia

Ei

Sukupuolet, jotka voivat opiskella

Kaikki

Kuvaus

Sisällyttämiskriteerit:

  • Diagnoosi vakavasta masennushäiriöstä tai viittaus "kliiniseen masennukseen" potilaskaavioissa.
  • Äskettäin määrätty monoterapia masennuslääke (määritelty uudeksi aloitukseksi, lääkityksen vaihtamiseksi tai annoksen muutokseksi viimeisen 3 kuukauden aikana.
  • Potilaat, joilla on riittämätön vaste tai siedettävyysongelmia, jotka on määritetty PHQ-2-pistemäärän 3 tai suuremman tai PHQ-9-pistemäärän 5 tai enemmän perusteella, jotka on kirjattu lääketieteellisiin asiakirjoihin viimeisen 6 viikon aikana tai seulonnan aikana,
  • Pystyy ja haluaa antaa tietoisen suostumuksen
  • Pystyy käyttämään Pathway Platformia kliinikon harkinnan perusteella, esim. omistaa iPhone-version 5 tai uudemman tai Android-käyttöjärjestelmällä varustetut älypuhelimet, hänellä on aktiivinen datasopimus tai tavallinen WiFi-yhteys

Poissulkemiskriteerit:

  • PHQ-2-pisteet puuttuvat viimeisen 6 viikon aikana ja/tai PHQ-2:ta ei pystytty suorittamaan indeksikäynnillä
  • Kaksisuuntaisen mielialahäiriön, skitsofrenian ja/tai skitsoaffektiivisen häiriön diagnoosi
  • Potilas ei ole enää perussairaanhoidossa masennuksen vuoksi ja on siirtynyt psykiatriseen hoitotiimiin (eli psykiatri, psykiatrian erikoishoitaja, psykiatrinen sairaanhoitaja, psykiatrinen avustaja).
  • Toimivan englanninkielisen lukutaidon puute (merkitty ensisijaisella kielellä sähköisessä sairauskertomuksessa).

Opintosuunnitelma

Tässä osiossa on tietoja tutkimussuunnitelmasta, mukaan lukien kuinka tutkimus on suunniteltu ja mitä tutkimuksella mitataan.

Miten tutkimus on suunniteltu?

Suunnittelun yksityiskohdat

  • Ensisijainen käyttötarkoitus: Terveyspalvelututkimus
  • Jako: Ei käytössä
  • Inventiomalli: Yksittäinen ryhmätehtävä
  • Naamiointi: Ei mitään (avoin tarra)

Aseet ja interventiot

Osallistujaryhmä / Arm
Interventio / Hoito
Muut: Pathway Platform -sovelluksen käyttö
Tutkimukseen osallistujat lataavat Pathway-sovelluksen mobiililaitteeseensa. Tämä sovellus kerää potilaiden terveystietoja, esittää standardoituja kyselylomakkeita ja tutkimustiedonkeruutyökaluja. Tutkittavien vastaukset näkyvät palveluntarjoajalle sähköisen sairauskertomuksen kautta.
Polkualustan interventio sisältää kolme osaa: 1. Potilaalle suunnattu sovellus, joka: a) Kerää masennuksen hallintaan ja potilaan ja palveluntarjoajan sitoutumiseen liittyviä terveystietoja. b) kliinisen tiedon kerääminen; PHQ-9, WHO-5, PDQ-D-5, lääkityksen noudattaminen ja sivuvaikutukset, tavoitteiden asettaminen ja tavoitteiden seuranta. c) tutkimustiedot; Potilaan aktivointimitta -13[PAM-13], CollaboRATE ja työ- ja sosiaalisopeutusasteikko [WSAS]. 2. Sähköisten sairauskertomusten integrointi - a) Sovellukseen kerätyt tiedot ovat hoitotiimin saatavilla reaaliajassa. b) Anna pitkittäinen yhteenveto päätöksenteon ja masennuksen hallinnan avuksi. 3. Educational Scaffolding - a) Koulutusohjelma, jossa kuvataan, kuinka Pathway Platform voi tukea hoitotiimin jäseniä mittauspohjaiseen hoitoon ja yhteiseen päätöksentekoon liittyvissä kliinisissä prosesseissa. b) Sisältää jatkuvan palautteen enintään kolmella auditointijaksolla.

Mitä tutkimuksessa mitataan?

Ensisijaiset tulostoimenpiteet

Tulosmittaus
Toimenpiteen kuvaus
Aikaikkuna
Selvitä, onko mittaukseen perustuvien hoitokäytäntöjen noudattamisessa tapahtunut muutosta Pathway Platformin käyttöönoton jälkeen perusterveydenhuollon ympäristössä.
Aikaikkuna: 6 kuukautta ennen ja 6 kuukautta Pathway-sovelluksen käyttöönoton jälkeen
Edustava toimenpide on Potilaan terveyskyselyn [PHQ-9] hyödyntäminen. Niiden potilaiden osuutta, joilla on vähintään kaksi PHQ-9-pistettä dokumentoituna potilastietoihinsa kuuden kuukauden tutkimusjakson aikana, verrataan Pathway-sovelluksen käyttöönottoa edeltävän ja sen jälkeisenä aikana.
6 kuukautta ennen ja 6 kuukautta Pathway-sovelluksen käyttöönoton jälkeen

Toissijaiset tulostoimenpiteet

Tulosmittaus
Toimenpiteen kuvaus
Aikaikkuna
Prosessin tulos: Mittauksiin perustuva hoito.
Aikaikkuna: 6 kuukautta ennen ja 6 kuukautta Pathway Platform -sovelluksen käyttöönoton jälkeen.
Mittauspohjaista hoitoa heijastavien potilaiden osuus ilmoitti kaavioissaan vakavan masennuksen hoidon oikaisuja, jotka määriteltiin vähintään yhdellä lääkkeen annoksen muutoksella, vaihdolla tai lääkkeen lisäyksellä.
6 kuukautta ennen ja 6 kuukautta Pathway Platform -sovelluksen käyttöönoton jälkeen.
Prosessin tulos: Yhteinen päätöksenteko
Aikaikkuna: 6 kuukautta ennen ja 6 kuukautta Pathway Platform -sovelluksen käyttöönoton jälkeen.
Niiden potilaiden osuus, jotka heijastavat yhteistä päätöksentekoa OPTION12-työkalukehyksen avulla.
6 kuukautta ennen ja 6 kuukautta Pathway Platform -sovelluksen käyttöönoton jälkeen.
Prosessin tulos: Viittaukset käyttäytymisen terveyteen
Aikaikkuna: 6 kuukautta ennen ja 6 kuukautta Pathway Platform -sovelluksen käyttöönoton jälkeen.
Verrataan niiden potilaiden osuutta, joilla on vähintään yksi lähete.
6 kuukautta ennen ja 6 kuukautta Pathway Platform -sovelluksen käyttöönoton jälkeen.
Prosessin tulos: Seuranta mielisairauden vuoksi sairaalahoidon jälkeen
Aikaikkuna: 6 kuukautta ennen ja 6 kuukautta Pathway Platform -sovelluksen käyttöönoton jälkeen.
Sairaalaan joutuneiden aikuisten osuus, jotka saavat seurantaa 7 päivän kuluessa kotiuttamisesta ja 30 päivän kuluessa kotiuttamisesta.
6 kuukautta ennen ja 6 kuukautta Pathway Platform -sovelluksen käyttöönoton jälkeen.
Prosessin tulos: Seuranta päivystyskäynnin jälkeen mielisairauden vuoksi
Aikaikkuna: 6 kuukautta ennen ja 6 kuukautta Pathway Platform -sovelluksen käyttöönoton jälkeen.
Niiden aikuisten osuus, jotka saavat seurantaa 7 päivän kuluessa kotiuttamisesta ja 30 päivän sisällä päivystyskäynnistä.
6 kuukautta ennen ja 6 kuukautta Pathway Platform -sovelluksen käyttöönoton jälkeen.
Prosessin tulos: Terveydenhuollon resurssien käyttö, sairaalahoidot
Aikaikkuna: 6 kuukautta ennen ja 6 kuukautta Pathway Platform -sovelluksen käyttöönoton jälkeen.
Sairaalahoitojen määrä tähän tutkimukseen osallistuvan klinikan hoitoa saavien potilaiden keskuudessa.
6 kuukautta ennen ja 6 kuukautta Pathway Platform -sovelluksen käyttöönoton jälkeen.
Prosessin tulos: Terveydenhuollon resurssien käyttö, oleskelun pituus
Aikaikkuna: 6 kuukautta ennen ja 6 kuukautta Pathway Platform -sovelluksen käyttöönoton jälkeen.
Tähän tutkimukseen osallistuvan klinikan hoitoa saavien potilaiden sairaalahoitojen kesto.
6 kuukautta ennen ja 6 kuukautta Pathway Platform -sovelluksen käyttöönoton jälkeen.
Prosessin tulos: Terveydenhuollon resurssien käyttö, ensiapuun pääsy
Aikaikkuna: 6 kuukautta ennen ja 6 kuukautta Pathway Platform -sovelluksen käyttöönoton jälkeen.
Tähän tutkimukseen osallistuvan klinikan hoitoa saavien potilaiden päivystyspoliklinikalla käyntien määrä.
6 kuukautta ennen ja 6 kuukautta Pathway Platform -sovelluksen käyttöönoton jälkeen.
Prosessin tulos: Terveydenhuollon resurssien käyttö, avohoitokäynnit
Aikaikkuna: 6 kuukautta ennen ja 6 kuukautta Pathway Platform -sovelluksen käyttöönoton jälkeen.
Tähän tutkimukseen osallistuvan klinikan hoitoa saavien potilaiden avohoitotapaamisten määrä.
6 kuukautta ennen ja 6 kuukautta Pathway Platform -sovelluksen käyttöönoton jälkeen.
Prosessin tulos: Terveydenhuollon resurssien käyttö, talous
Aikaikkuna: 6 kuukautta ennen ja 6 kuukautta Pathway Platform -sovelluksen käyttöönoton jälkeen.
Tähän tutkimukseen osallistuvan klinikan hoitoa saavien potilaiden terveydenhuoltopalveluihin liittyvät kustannukset. Kustannukset lasketaan käyttämällä Yhdysvaltain kansallisia keskimääräisiä laitos- ja avohoitokäyntikuluja.
6 kuukautta ennen ja 6 kuukautta Pathway Platform -sovelluksen käyttöönoton jälkeen.
Potilaan kliiniset tulokset: vakavan masennuksen remissio
Aikaikkuna: 6 kuukautta ennen ja 6 kuukautta Pathway Platform -sovelluksen käyttöönoton jälkeen.
Potilaiden terveyskyselyn 9 [PHQ-9] potilaiden osuus <=5 tutkimusjakson lopussa. Tämän yhdeksän kohdan kyselylomakkeen pisteet voivat vaihdella välillä 0 - 27. Korkeammat pisteet osoittavat masennuksen vakavuutta. Viimeistä saatavilla olevaa mittausta käytetään remission laskemiseen.
6 kuukautta ennen ja 6 kuukautta Pathway Platform -sovelluksen käyttöönoton jälkeen.
Potilaan kliiniset tulokset: vaste vakavan masennushäiriön hoitoon
Aikaikkuna: 6 kuukautta ennen ja 6 kuukautta Pathway Platform -sovelluksen käyttöönoton jälkeen.
Niiden potilaiden osuus, joiden PHQ-9-pisteet ovat laskeneet 50 prosenttia tai enemmän. Tämän yhdeksän kohdan kyselylomakkeen pisteet voivat vaihdella välillä 0 - 27. Korkeammat pisteet osoittavat masennuksen vakavuutta. Pisteiden 50 prosentin lasku heijastaa masennuksen merkittävää paranemista. Ensimmäistä ja viimeistä tutkimusjakson aikana saatavilla olevaa pistemäärää käytetään vasteen laskemiseen.
6 kuukautta ennen ja 6 kuukautta Pathway Platform -sovelluksen käyttöönoton jälkeen.

Muut tulostoimenpiteet

Tulosmittaus
Toimenpiteen kuvaus
Aikaikkuna
Potilaan raportoimat tulokset: Potilaan aktivointitoimenpide-13 [PAM-13]
Aikaikkuna: Perustilanne ja 6 kuukauden Pathway-sovelluksen käyttö
Tämä työkalu koostuu 13 lauseesta, joita käytetään kuvaamaan terveyttäsi. Potilaat arvioivat jokaisen väitteen likert-asteikolla "Ei samaa mieltä" (1) - "Olen vahvasti samaa mieltä" (4). Summapisteet luokitellaan aktivaatiotasoihin, ja korkeammat pisteet osoittavat potilaan valmiutta toimia. Lähtötilanteen ja 6 kuukauden seurannan välistä eroa verrataan Pathway Platformia käyttävien potilaiden kesken.
Perustilanne ja 6 kuukauden Pathway-sovelluksen käyttö
Potilaan raportoimat tulokset: CollaboRATE
Aikaikkuna: Lähtötilanne, 3 kuukautta ja 6 kuukautta Pathway-sovelluksen käytön jälkeen.
CollaboRATE on potilaiden ja kliinikkojen yhteisen päätöksenteon prosessimitta. Tämän kyselyn pisteet vaihtelevat 0–100, ja korkeammat pisteet kuvastavat jaetumpaa päätöksentekoa. Tämän työkalun pisteet analysoidaan kolmessa aikapisteessä.
Lähtötilanne, 3 kuukautta ja 6 kuukautta Pathway-sovelluksen käytön jälkeen.
Potilaiden raportoimat tulokset: Work and Social Adjustment Scale (WSAS)
Aikaikkuna: Perustilanne ja 6 kuukauden Pathway-sovelluksen käyttö
Tämä työkalu koostuu viidestä kysymyksestä, jotka liittyvät potilaan käsitykseen siitä, kuinka hänen nykyinen ongelmansa heikentää hänen kykyään suorittaa normaalia toimintaa. Kohteet on luokiteltu 0:sta (ei heikennä kykyjä ollenkaan) 8:aan (erittäin vakavasti heikentäviä kykyjä). Tuloksena olevat pisteet vaihtelevat 0–40, ja korkeammat pisteet kuvastavat vakavampaa psykopatologiaa. Pathway-sovelluksen perus- ja jälkeisiä käyttöpisteitä verrataan Pathway-alustaa käyttävien potilaiden kesken.
Perustilanne ja 6 kuukauden Pathway-sovelluksen käyttö
Tutkiva – Potilaan kliiniset ja raportoidut tulokset: Potilaan terveyskysely [PHQ-9]
Aikaikkuna: Pathway-sovelluksen käyttö lähtötilanteesta 6 kuukauteen
PHQ-9-pisteiden eroa verrataan kaikilla potilailla, jotka ovat suorittaneet tämän asteikon kahdella aikapisteellä. Tämän yhdeksän kohdan kyselylomakkeen pisteet voivat vaihdella välillä 0 - 27. Korkeammat pisteet osoittavat masennuksen vakavuutta. Kahden pistemäärän ero ja muutoksen suunta kuvastavat parantumisen tai laskun astetta.
Pathway-sovelluksen käyttö lähtötilanteesta 6 kuukauteen
Tutkiva – Potilaan kliiniset ja raportoidut tulokset: Maailman terveysjärjestö – Five Well Being Index [WHO-5]
Aikaikkuna: Pathway-sovelluksen käyttö lähtötilanteesta 6 kuukauteen
WHO-5 pyytää potilaita arvioimaan 5 hyvinvointiindeksiä 5 pisteen likert asteikolla; 0 on huonoin, 5 on paras. Tuloksena saadut pisteet vaihtelevat 0-25, mitä korkeampi pistemäärä, sitä parempi elämänlaatu koetaan. Pisteiden muutoksia verrataan potilailla, jotka suorittivat tämän asteikon kahdella aikapisteellä.
Pathway-sovelluksen käyttö lähtötilanteesta 6 kuukauteen
Tutkiva – Potilaan kliiniset ja raportoidut tulokset: Havaitut puutteet -kysely - masennus [PDQ-D5]
Aikaikkuna: Pathway-sovelluksen käyttö lähtötilanteesta 6 kuukauteen

PDQ-5 pyytää potilaita vastaamaan viiteen kysymykseen, jotka edustavat neljää alaasteikkoa:

Huomio/keskittyminen, retrospektiivinen muisti, tulevaisuuden muisti ja suunnittelu/organisaatio. PDQ-5:n kokonaispistemäärä koostuu näiden viiden kohteen raakapisteiden summasta ja se voi vaihdella välillä 0–20, ja korkeammat pisteet osoittavat suurempaa havaittua puutetta. PDQ-D5-pisteiden eroa verrataan kaikissa potilaissa, jotka suorittivat tämän asteikon klo. 2 aikapistettä.

Pathway-sovelluksen käyttö lähtötilanteesta 6 kuukauteen
Tutkiva – Potilaan kliiniset ja raportoidut tulokset: yhteenveto potilaan raportoimasta terapeuttisesta vasteesta masennuslääkesuunnitelmaan.
Aikaikkuna: Pathway-sovelluksen 6 kuukauden käytön ajan
Potilas on itse ilmoittanut noudattavansa masennuslääkesuunnitelmaa ohjeiden mukaisesti.
Pathway-sovelluksen 6 kuukauden käytön ajan

Yhteistyökumppanit ja tutkijat

Täältä löydät tähän tutkimukseen osallistuvat ihmiset ja organisaatiot.

Yhteistyökumppanit

Tutkijat

  • Päätutkija: David Kemp, MD, Advocate Medical Group

Julkaisuja ja hyödyllisiä linkkejä

Tutkimusta koskevien tietojen syöttämisestä vastaava henkilö toimittaa nämä julkaisut vapaaehtoisesti. Nämä voivat koskea mitä tahansa tutkimukseen liittyvää.

Yleiset julkaisut

Opintojen ennätyspäivät

Nämä päivämäärät seuraavat ClinicalTrials.gov-sivustolle lähetettyjen tutkimustietueiden ja yhteenvetojen edistymistä. National Library of Medicine (NLM) tarkistaa tutkimustiedot ja raportoidut tulokset varmistaakseen, että ne täyttävät tietyt laadunvalvontastandardit, ennen kuin ne julkaistaan ​​julkisella verkkosivustolla.

Opi tärkeimmät päivämäärät

Opiskelun aloitus (Todellinen)

Perjantai 19. helmikuuta 2021

Ensisijainen valmistuminen (Todellinen)

Maanantai 30. tammikuuta 2023

Opintojen valmistuminen (Todellinen)

Maanantai 30. tammikuuta 2023

Opintoihin ilmoittautumispäivät

Ensimmäinen lähetetty

Tiistai 9. maaliskuuta 2021

Ensimmäinen toimitettu, joka täytti QC-kriteerit

Torstai 13. toukokuuta 2021

Ensimmäinen Lähetetty (Todellinen)

Tiistai 18. toukokuuta 2021

Tutkimustietojen päivitykset

Viimeisin päivitys julkaistu (Todellinen)

Keskiviikko 15. maaliskuuta 2023

Viimeisin lähetetty päivitys, joka täytti QC-kriteerit

Maanantai 13. maaliskuuta 2023

Viimeksi vahvistettu

Keskiviikko 1. maaliskuuta 2023

Lisää tietoa

Tähän tutkimukseen liittyvät termit

Muut tutkimustunnusnumerot

  • 9050020

Yksittäisten osallistujien tietojen suunnitelma (IPD)

Aiotko jakaa yksittäisten osallistujien tietoja (IPD)?

EI

Lääke- ja laitetiedot, tutkimusasiakirjat

Tutkii yhdysvaltalaista FDA sääntelemää lääkevalmistetta

Ei

Tutkii yhdysvaltalaista FDA sääntelemää laitetuotetta

Ei

Nämä tiedot haettiin suoraan verkkosivustolta clinicaltrials.gov ilman muutoksia. Jos sinulla on pyyntöjä muuttaa, poistaa tai päivittää tutkimustietojasi, ota yhteyttä register@clinicaltrials.gov. Heti kun muutos on otettu käyttöön osoitteessa clinicaltrials.gov, se päivitetään automaattisesti myös verkkosivustollemme .

Kliiniset tutkimukset Masennustila

3
Tilaa