Une étude comparative de l'analgésie péridurale contrôlée par le patient (PCEA) avec et sans perfusion basale utilisant la ropivacaïne 0,15 % et le fentanyl μg/ml pour le soulagement de la douleur pendant le travail, l'évaluation de l'efficacité et la satisfaction maternelle.

Il s'agit d'une étude prospective, randomisée, en double aveugle, dans laquelle une comparaison de l'analgésie péridurale contrôlée par la patiente (PCEA) d'une perfusion de fond continue avec une dose à la demande et une demande uniquement, utilisant de la ropivacaïne 0,15 % et du fentanyl 2 μg/ml pour soulager la douleur pendant le travail , fait l'objet d'une enquête. Le but de l'étude est l'évaluation de l'efficacité de l'analgésie du travail et de la satisfaction maternelle. Les critères d'inclusion incluent les primigestes ou les secundigravides, 18 à 40 ans, ASA I ou II, âge gestationnel > 38 semaines, dilatation cervicale ≥ 4 cm et demande d'analgésie péridurale pendant le travail. Les critères d'exclusion sont : refus du patient de participer à l'étude, allergie à la classe des aminoamides des anesthésiques locaux, contre-indications à l'analgésie péridurale, toxicomanie ou dépendance à l'alcool et administration d'opioïdes dans les 3 dernières heures précédant le début de l'analgésie péridurale pendant le travail. Les patients ayant des antécédents cliniques importants de maladies cardiovasculaires, pulmonaires, hépatiques, neurologiques, psychiatriques, métaboliques ou rénales sont également exclus de l'étude.

Après avoir expliqué la procédure à la parturiente et obtenu le consentement écrit, une précharge de 500 ml de cristalloïdes est administrée par voie intraveineuse. Un moniteur non invasif de la pression artérielle, de la fréquence cardiaque, de la SpO2, de l'ECG pour le patient et une surveillance continue de la fréquence cardiaque fœtale sont mis en place.

L'insertion du cathéter péridural est réalisée à l'espace L2-L3, L3-L4 ou L4-L5, en position assise, avec l'aiguille de Touhy 18G en utilisant la technique de perte de résistance à l'air pour identifier l'espace épidural. Le cathéter est inséré à 4 cm dans l'espace épidural et après aspiration de sang ou de liquide céphalo-rachidien, il est testé avec 5 ml de médicament contenant de la ropivacaïne 0,15 % et du fentanyl 2 μg/ml. Après 6 minutes et sous réserve que le score analogique verbal (score VAS) soit ≥ 4, la pompe PCEA est programmée.

Les participants sont randomisés en deux groupes, chacun recevant le même médicament (ropivacaïne 0,15% et fentanyl 2μg/ml). Le groupe 0 reçoit une dose à la demande de 5 ml avec blocage de 10 minutes. Le groupe 1 reçoit une perfusion de fond de 5 ml/h et une dose à la demande de 5 ml avec verrouillage pendant 10 minutes.

Toutes les parturientes doivent être informées de l'auto-administration d'un bolus épidural lorsqu'elles ressentent une douleur légère à modérée (avant que l'intensité de la douleur ne devienne sévère). La parturiente et l'anesthésiste qui mènent l'étude et traitent les accès douloureux paroxystiques ne sont pas conscients de l'affectation des groupes. La douleur paroxystique est définie comme la manifestation d'une douleur intense même avec une utilisation correcte du PCEA, nécessitant un ajustement du régime analgésique par l'anesthésiste pendant le travail. Dans ce cas, l'anesthésiste contrôle la fonction du cathéter péridural et administre une dose de secours de 5 ml de médicament et évalue la douleur après 15 minutes. En cas de score EVA supérieur à 3 après 30 minutes et administration de deux doses de secours, la parturiente est retirée de l'étude et remplacée par une autre parturiente via randomisation.

Après la dose test et toutes les 5 minutes pendant la première heure de travail, les paramètres suivants des parturientes sont collectés ; tension artérielle, fréquence cardiaque, SpO2, score EVA, niveau de bloc sensoriel et niveau de bloc moteur (à l'aide de l'échelle de Bromage modifiée), contractions utérines, ocytocine et effets secondaires possibles (nausées, vomissements, sédation, démangeaisons). De plus, la fréquence cardiaque fœtale est enregistrée toutes les cinq minutes. Après la première heure et jusqu'au début de la deuxième étape du travail, les paramètres ci-dessus sont contrôlés toutes les 15 minutes, et de la deuxième étape à la dernière suture toutes les 5 minutes. La dilatation cervicale est enregistrée après chaque examen cervical effectué par l'équipe obstétricale.

L'hypotension maternelle (définie comme une pression artérielle systolique (PSB) < 100 mmHg ou une diminution de la PAS de plus de 20 % par rapport à la ligne de base) est traitée par position latérale gauche, administration de liquides et d'éphédrine intraveineuse (doses de 2,5 mg) .

Après la dernière suture, le volume total des perfusions épidurales de PCEA, le médicament total perfusé de la pompe PCEA, le nombre de bolus PCEA administrés et les doses de secours manuelles sont calculés. L'heure de l'accouchement, le mode d'accouchement, les scores d'Apgar, le pH du nouveau-né et l'Hct du patient (ABGS), ainsi que l'éventuel besoin de réanimation cardiorespiratoire du nouveau-né sont également enregistrés. Le cathéter péridural est retiré lorsque le score de Bromage modifié est de 6/6 et que la sensation est redevenue normale. À ce stade, la satisfaction maternelle globale est évaluée.

Le patient est sous examen neurologique pendant 24h (toutes les 12h selon le protocole de notre clinique).