Réévaluation de l'inhibition des érosions de stress : prophylaxie des saignements gastro-intestinaux en soins intensifs (REVISE)

Contexte Pendant près de 4 décennies, la prophylaxie des ulcères de stress pour prévenir les saignements gastro-intestinaux supérieurs (GI) a été la norme de soins en USI. Les lignes directrices de 1999 de l'American Society of Health-System Pharmacists recommandent la prophylaxie des ulcères de stress pour les personnes gravement malades. Les directives de la campagne Surviving Sepsis 2013 recommandent la prophylaxie des ulcères de stress pour les patients ventilés mécaniquement pendant > 48 heures ou atteints de coagulopathie. Cependant, les taux de saignements gastro-intestinaux sont significativement plus faibles aujourd'hui que par le passé, potentiellement réduits par une réanimation optimale et une nutrition entérale précoce. D'autres préoccupations sont de savoir si la suppression de l'acide a un impact sur les saignements et si la suppression de l'acide fait plus de mal que de bien, étant donné le risque apparemment accru de problèmes plus courants et plus graves de pneumonie et d'infection à Clostridium difficile. De plus, la prophylaxie est devenue presque universelle plutôt que ciblée sur les patients à risque d'hémorragie gastro-intestinale. Ainsi, les cliniciens et les chercheurs du monde entier appellent à une réévaluation de la suppression de l'acide avec un grand essai contrôlé randomisé (ECR) comparant l'inhibiteur de la pompe à protons à un placebo.

Objectifs Déterminer la faisabilité d'effectuer un grand ECR pour déterminer si le pantoprazole administré par voie intraveineuse, par rapport au placebo, prévient les saignements gastro-intestinaux cliniquement importants chez les patients ventilés mécaniquement dans l'unité de soins intensifs (USI), sur la base de 3 critères de jugement : le taux de consentement éclairé ; taux de recrutement et respect du protocole

Conception Essai prospectif, caché, stratifié, randomisé, en aveugle, multicentrique.

Mise en place des unités de soins intensifs canadiennes et saoudiennes affiliées à des universités médico-chirurgicales.

Méthodes Les patients seront stratifiés par centre et par statut médical/chirurgical/traumatologique, puis seront randomisés pour une intervention ou un placebo en utilisant un ratio d'allocation de 1:1 et des tailles de bloc variables non divulguées. Les pharmaciens de recherche prépareront des mini-sacs identiques de 100 ml de pantoprazole 40 mg ou de placebo avec des étiquettes de recherche en aveugle pour une dose quotidienne unique.

Les coordonnateurs de la recherche de suivi de l'unité de soins intensifs examineront quotidiennement tous les patients, où la plupart des données d'essai seront recueillies. Cela impliquera des données de base (par exemple, les données démographiques, la gravité de la maladie, les soins avancés) et des données quotidiennes (par exemple, les médicaments à l'étude administrés et les raisons pour lesquelles ils ne sont pas administrés), d'autres médicaments pertinents et des co-interventions susceptibles d'influencer les saignements, la pneumonie associée à la ventilation ( PAV) ou résultats de Clostridium difficile (par exemple, nutrition entérale, antibiotiques, anticoagulants, stratégies de prévention possibles de la PAV, y compris les probiotiques), documentation de laboratoire, de microbiologie, de transfusion ou de radiologie pour aider à statuer sur les résultats des saignements cliniquement importants et manifestes, de la PAV et de l'infection à Clostridium difficile , et la mortalité. Nous ne prévoyons aucune perte de suivi ; nous nous attendons à avoir un suivi complet des patients aux soins intensifs.

Les patients seront suivis quotidiennement pour les résultats primaires et secondaires pendant leur séjour aux soins intensifs. Une fois les patients sortis de l'unité de soins intensifs, ils ne seront plus suivis quotidiennement ; seuls la durée du séjour à l'hôpital et le statut vital à la sortie de l'hôpital seront obtenus.

Une méthode de randomisation centrale sécurisée basée sur le Web garantira des tables d'allocation stratifiées spécifiques au site. Lorsque le patient est identifié comme éligible et que le consentement est obtenu par le coordinateur de recherche, le pharmacien de recherche prendra la mission et distribuera le médicament à l'étude en conséquence.

Pertinence Les résultats de l'essai pilote REVISE fourniront des données clés sur la faisabilité et l'innocuité qui serviront à planifier un essai multicentrique plus vaste comparant le pantoprazole à un placebo pour la prophylaxie des ulcères de stress chez les patients gravement malades ventilés mécaniquement.