Évaluation de l'efficacité d'une solution de verrouillage inTerdialytique "Ethanol 40% v/v - enoxapaRin 1000 U/mL" pour prévenir les infections par cathéter tunnelisé chez les patients en hémodialyse chronique (ETERNITY)

En France, un cathéter veineux central est utilisé chez 20 à 30 % des patients en hémodialyse chronique comme dispositif d'accès vasculaire. Dans cette population de patients, le dispositif recommandé est un cathéter de dialyse tunnelisé (TC). Les infections liées au TC (TCI) et les dysfonctionnements du TC sont deux complications majeures et sont associées à une augmentation de la consommation d'antibiotiques, des séjours hospitaliers, des coûts de santé et de la mortalité. Les stratégies de prévention du TCI doivent cibler la formation de biofilm endoluminal, qui est la principale cause de colonisation à long terme du cathéter.

L'héparine non fractionnée (HNF), 5000 U/mL, est la solution de verrouillage interdialytique standard pour la prévention de la thrombose TC. Une concentration d'HNF inférieure (1000U/mL) est associée à une perméabilité de cathéter similaire. Cependant, l'UFH n'a pas de propriétés antibiofilm. Les verrous antibiotiques diminuent le taux de TCI, y compris les infections du sang liées au TC (TCBSI) et les infections du site de sortie (ESI). L'utilisation généralisée des solutions de verrouillage antibiotique suscite cependant des inquiétudes en raison des effets secondaires et du risque de développement de micro-organismes résistants aux antimicrobiens.

L'éthanol est un agent antiseptique peu coûteux avec une activité contre un large éventail de bactéries et de champignons couramment impliqués dans le TCI. Il agit par dénaturation non spécifique des protéines et est donc moins susceptible de favoriser la résistance aux antimicrobiens. Une concentration d'éthanol de 40 % v/v est très efficace pour éradiquer le biofilm et n'a pas d'impact significatif sur l'intégrité des TC en silicone et polyuréthane ou sur leurs propriétés mécaniques. Un petit essai contrôlé randomisé réalisé chez des patients hémodialysés chroniques atteints de TC suggère que l'instillation une fois par semaine d'un verrou d'éthanol interdialytique est efficace pour prévenir le TCBSI. Cependant, l'éthanol n'a pas de propriétés anticoagulantes et peut induire des dysfonctionnements du TC lorsqu'il est utilisé seul.

Les données expérimentales fournissent la preuve qu'une solution combinée d'éthanol et d'anticoagulant injectable est une solution de verrouillage prometteuse pour prévenir à la fois les infections et les dysfonctionnements du TC. L'UFH, quelle que soit sa concentration, ne peut pas être mélangé avec de l'éthanol 40 % v/v en raison des précipitations. L'ERA-EDTA recommande l'utilisation d'héparines de bas poids moléculaire (HBPM) pour l'anticoagulation du circuit sanguin lors des séances de dialyse. Comme les HNF, les HBPM n'ont pas de propriétés antibiofilm. En revanche, les HBPM peuvent être mélangées dans de l'éthanol 40% v/v avec l'énoxaparine ayant la solubilité la plus élevée, jusqu'à 1300 U/mL. Notre groupe a démontré que l'éthanol 40% v/v - énoxaparine 400 U/mL est stable, compatible avec les matériaux TC et présente des propriétés antibiofilm et anticoagulantes in vitro (brevet). Aucune étude clinique n'a évalué jusqu'à présent l'efficacité d'une solution combinée d'éthanol et d'HBPM dans la prévention des TCI chez les patients hémodialysés chroniques.

Dépistage Les patients éligibles pour participer à l'étude seront identifiés par un assistant de recherche clinique dans chaque centre d'étude au début de l'étude puis chaque semaine. Les données enregistrées dans les dossiers médicaux seront utilisées.

Recrutement Les patients éligibles, préalablement identifiés lors de la procédure de sélection, seront recrutés lors d'une séance d'hémodialyse de routine par un investigateur des centres participant à cette étude. au groupe contrôle (solution témoin : UFH 5000 U/mL ou citrate 4% p/v selon la solution généralement utilisée). L'allocation aléatoire sera effectuée par minimisation à l'aide d'un algorithme informatique. Les strates de minimisation seront le centre d'étude, le caractère incident ou prévalent du TC et dans le groupe prévalent l'existence ou non d'une infection antérieure du TC en place.

Procédure en simple aveugle L'étude sera réalisée en simple aveugle pour les patients et les analystes. L'odeur reconnaissable de l'éthanol et la nécessité de préparer la solution de verrouillage Ethenox excluent l'aveuglement du personnel soignant.

Le traitement de l'étude de traitement (Ethenox dans le groupe d'intervention ou solutions de référence dans le groupe témoin : HNF 5000 U/mL ou citrate 4 % p/v selon la pratique habituelle) sera utilisé par l'infirmière en hémodialyse comme solution de verrouillage TC après chaque séance d'hémodialyse avec tous les TC successifs utilisés au cours de l'étude.

Tous les centres participant à l'étude utiliseront des protocoles d'hygiène similaires pour le placement et le maintien des CT conformément aux directives établies par la Haute Autorité de Santé et la Société Française d'Hygiène Hospitalière. Des audits seront menés au cours de l'étude pour s'assurer du respect des directives.

Évaluations de l'étude L'échantillonnage bactériologique sera effectué conformément aux directives du TCI.

Un prélèvement sanguin mensuel sera effectué dans le cadre des soins de routine prodigués aux patients.

Les données seront collectées chaque semaine dans un formulaire de rapport de cas électronique (e-CRF), à l'exception des données sur les critères d'évaluation pour l'arbitrage et les événements indésirables graves, qui seront enregistrées en continu.