Technique de Radiothérapie Per-Opératoire (RPO) par Papillon +TM dans le Cancer du Sein Localisé (RPOS+)

Le cancer du sein, comme la majorité des cancers, a une incidence qui augmente avec l'âge. Le cancer du sein chez la femme âgée à partir d'un âge de plus de 70 ans est défini mais même à partir de 60 ans, un traitement conservateur simplifié semble intéressant, il est réservé à des tumeurs bien sélectionnées, de petites tailles, à faible risque de rechute locale .

En pratique, le rapport tumeur/volume mammaire permet d'optimiser la sélection des patientes pouvant bénéficier d'un traitement conservateur.

Le traitement conservateur standard est représenté par la tumorectomie (avec ganglion axillaire ou sentinelle) associée à une irradiation de l'ensemble du sein. Une dose de 60 Grays en 6 semaines est considérée comme standard.

Pour réduire la radiothérapie, l'irradiation partielle accélérée du sein (IPAS) est une voie de recherche largement explorée avec plusieurs options techniques. Parmi ces techniques IPAS, la radiothérapie per-opératoire (RPO) est une alternative qui peut être réalisée par différentes techniques : électronthérapie ou par rayons X de 50 Kv, voire par MammositeTM ou curiethérapie interstitielle mais dans ce cas avec une irradiation réalisée à à distance de l'intervention qui a servi à mettre en place les vecteurs pour réaliser cette irradiation secondairement.

Actuellement, 7 essais randomisés ont testé les résultats de l'IPAS, dont 2 en périopératoire ELIOT (Electron Intraoperative therapy) et TARGIT A (Targeted peroperative radiotherapy.

L'essai TARGIT débuté en 2003 a recruté 1730 patientes dans le bras irradiation totale du sein (ITS) et 1721 patientes dans le bras irradiation partielle (IPAS). C'est un recrutement mondial sur les 5 continents. Il compare pour les stades T1N0 après 50 ans un traitement standard (tumorectomie associée à une exploration ganglionnaire axillaire et irradiation d'étalement : 60 Gy / 6 semaines) à une radiothérapie per-opératoire délivrant avec l'IntrabeamTM 50 Kv une dose de 20 Gy en 30 minutes au surface de la cavité d'excision de la tumeur. Les résultats montrent, avec un suivi médian de 60 mois, qu'il y a significativement plus de rechutes locales dans le bras IPAS (1,3% vs 3,3%, p=0,042) mais que si la RPO est réalisée pendant le temps opératoire non différé) le taux de rechute locale n'est que de 2,1 %. Il n'y avait pas de différence dans la survie globale et la mortalité par maladie intercurrente était plus faible dans le groupe RPO. Les résultats de F Wenz et des équipes allemandes publiés récemment au congrès allemand DEGRO montrent que pour les 185 patients inclus à Mannheim dans l'essai TARGIT A il n'y a pas de rechute locale à 5 ans dans le bras RPO et que le taux de toxicité G3 est de 70 ans) sur 273 patients traités dans 20 centres allemands, il y a eu 1 rechute locale et aucune toxicité sévère. (Strahl 2016). Le taux de patients nécessitant une radiothérapie externe en Allemagne est inférieur à 3 % ; Indiquant une bonne sélection des patients et un traitement approprié.

En Allemagne et en Espagne le RPO 50 Kv du sein est admis à la prise en charge financière par les compagnies d'assurances. En France, un rapport récent (mai 2016) de la HAS considère que le service médical rendu du RPO n'est toujours pas validé et que cette technique doit toujours être réalisée dans un cadre de recherche clinique qui justifie la présente étude.

Alternative à IntrabeamTM. L'appareil de radiothérapie Philips RT50TM x 50 KV, introduit en 1948, a été utilisé pour traiter les cancers de la peau, des paupières et du rectum. Il pourrait être utilisé pour le cancer du sein RPO pour irradier la plaque aréo-mamelonnaire (MAP) après une mastectomie sous-cutanée totale conservant PAM. Cet appareil n'étant plus fabriqué, un nouvel appareil 50 KV, Papillon 50TM est utilisé depuis 2009 dans 10 centres en Europe (France, UK, Suède, Danemark et Suisse) avec de bons résultats et une bonne tolérance dans les cancers du Rectum, peau et paupières. En 2010, le Centre Antoine Lacassagne a obtenu un contrat de recherche de l'Agence Nationale de la Recherche (ANR) pour développer et évaluer des applicateurs pour irradier diverses tumeurs (peau, rectum, vagin). Avec l'appareil PAPILLON 50 BTM, au cours de l'année 2011, les chirurgiens dans la chirurgie d'un applicateur irradiant la zone tumorale d'excision sur un volume de deux tiers de sphère, ont permis aux chirurgiens du Centre Antoine Lacassagne de constater une bonne couverture de la tissus à risque de maladie résiduelle. Dans le test TARGIT, l'Intrabeam™ irradie un volume pratiquement sphérique. Les bons résultats du test TARGIT et l'argument d'un grand volume de cellules irradiées ont justifié une évolution du dispositif Papillon 50™.

Un applicateur spécifique a été conçu et testé entre 2010 et 2012 pour réaliser un RPO dans le cancer du sein : l'Applicateur NBA (Nice Breast Applicator) qui a obtenu un brevet européen détenu par le Centre Antoine Lacassagne.

En octobre 2016 ARIANE a mis sur le marché un appareil (Papillon+TM) qui, grâce à un tube à rayons X original et à l'aide de l'applicateur NBA, irradie de manière satisfaisante (310°) la résection après tumorectomie. Cette irradiation est comparable à celle obtenue par l'appareil Intrabeam. L'avantage du dispositif Papillon+ TM est son haut débit de dose, qui permet de délivrer la dose de 20 Gy (à la surface de l'applicateur NBA) en 2 à 4 minutes au lieu de 30 minutes avec la technique Intrabeam.

De plus, au vu des résultats de l'essai TARGIT A, il est nécessaire d'ajouter à notre protocole RPO, une radiothérapie post-opératoire du sein entier selon que le résultat histologique final est en faveur d'un risque intermédiaire de rechute.

En l'absence de chimiothérapie adjuvante, une radiothérapie postopératoire sera débutée dans les 5 à 8 semaines suivant l'intervention.

L'objectif de cette recherche clinique est de valider l'utilisation du dispositif PAPILLON+ TM pour la RPO des petits cancers du sein chez les patientes de plus de 60 ans.