Técnica de Radioterapia Per-Operatória (RPO) por Papillon+TM no Câncer de Mama Localizado (RPOS+)

O câncer de mama, como a maioria dos cânceres, tem uma incidência que aumenta com a idade. O câncer de mama em mulheres idosas a partir de 70 anos está definido, mas mesmo a partir dos 60 anos parece ser interessante um tratamento conservador simplificado, reservado para tumores bem selecionados, de tamanho pequeno, com baixo risco de recidiva local .

Na prática, a relação tumor/volume mamário otimiza a seleção de pacientes que podem se beneficiar do tratamento conservador.

O tratamento conservador padrão é representado pela tumorectomia (com linfonodo axilar ou sentinela) associada à irradiação de toda a mama. Uma dose de 60 Grays em 6 semanas é considerada padrão.

Para reduzir a radioterapia, a irradiação parcial acelerada da mama (IPAS) é uma via de pesquisa amplamente explorada com várias opções técnicas. Dentre estas técnicas IPAS, a radioterapia peroperatória (RPO) é uma alternativa que pode ser realizada por diversas técnicas: eletroterapia ou por raios X de 50 Kv, ou ainda por MammositeTM ou braquiterapia intersticial mas neste caso com uma irradiação realizada a uma distância da intervenção que foi utilizada para estabelecer os vetores para realizar esta irradiação secundariamente.

Atualmente, 7 estudos randomizados testaram os resultados do IPAS, incluindo 2 no perioperatório ELIOT (Electron Intraoperative therapy) e TARGIT A (Targeted intraoperative radiotherapy.

O estudo TARGIT iniciado em 2003 recrutou 1.730 pacientes no braço de irradiação total da mama (ITS) e 1.721 pacientes no braço de irradiação parcial (IPAS). É um recrutamento mundial nos 5 continentes. Ele compara para os estágios T1N0 após 50 anos um tratamento padrão (tumorectomia associada à exploração do nódulo axilar e irradiação espalhada: 60 Gy / 6 semanas) à radioterapia peroperatória que administra com o IntrabeamTM 50 Kv uma dose de 20 Gy em 30 minutos no superfície da cavidade de excisão tumoral. Os resultados mostram, com um acompanhamento médio de 60 meses, que há significativamente mais recidivas locais no braço IPAS (1,3% vs 3,3%, p = 0,042), mas se a RPO for realizada durante o tempo cirúrgico Não diferido) a taxa de recidiva local é de apenas 2,1%. Não houve diferença na sobrevida global e na mortalidade por doença intercorrente foi menor no grupo RPO. Os resultados de F Wenz e das equipes alemãs publicados recentemente no DEGRO German Congress mostram que, para os 185 pacientes incluídos em Mannheim no estudo TARGIT A, não há recidiva local em 5 anos no braço RPO e que a taxa de toxicidade G3 é de 70 anos) de 273 pacientes tratados em 20 centros alemães, houve uma recidiva local e nenhuma toxicidade grave. (Strahl 2016). A taxa de pacientes na Alemanha que necessitam de radioterapia externa é inferior a 3%; Indicando uma boa seleção de pacientes e tratamento adequado.

Na Alemanha e Espanha o RPO 50 Kv da mama é admitido na assunção financeira pelas seguradoras. Em França, um relatório recente (maio de 2016) do HAS considera que o serviço médico prestado pelo RPO ainda não está validado e que esta técnica deve ser sempre realizada num quadro de investigação clínica que justifique o presente estudo.

Alternativa ao Intrabeam TM. O dispositivo de radioterapia Philips RT50TM x 50 KV, introduzido em 1948, tem sido usado para tratar câncer de pele, pálpebras e reto. Pode ser usado para RPO de câncer de mama para irradiar a placa aréola-mamilo (MAP) após mastectomia total subcutânea retendo PAM. Uma vez que este dispositivo não é mais fabricado, um novo dispositivo de 50 KV, Papillon 50TM, é usado desde 2009 em 10 centros na Europa (França, Reino Unido, Suécia, Dinamarca e Suíça) com bons resultados e boa tolerância em cânceres de reto, pele e pálpebras. Em 2010, o Centro Antoine Lacassagne recebeu um contrato de pesquisa da Agência Nacional de Pesquisa da França (ANR) para desenvolver e avaliar aplicadores para irradiar vários tumores (pele, reto, vagina). Com o aparelho PAPILLON 50 BTM, durante o ano de 2011, os cirurgiões na cirurgia de um aplicador irradiando a área tumoral de excisão em um volume de dois terços de esfera, possibilitaram aos cirurgiões do Centro Antoine Lacassagne notar uma boa cobertura do tecidos em risco de doença residual. No teste TARGIT, o Intrabeam™ irradia um volume praticamente esférico. Os bons resultados do teste TARGIT e o argumento de um grande volume de células irradiadas justificaram uma evolução do aparelho Papillon 50™.

Um aplicador específico foi projetado e testado entre 2010 e 2012 para realizar um RPO em câncer de mama: Aplicador NBA (Nice Breast Applicator) que obteve uma patente europeia detida pelo Centro Antoine Lacassagne.

Em outubro de 2016 a ARIANE colocou no mercado um aparelho (Papillon + TM) que, graças a um tubo de raios X original e utilizando o aplicador NBA, irradia satisfatoriamente (310°) a ressecção após tumorectomia. Esta irradiação é comparável àquela alcançada pelo aparelho Intrabeam. A vantagem do dispositivo Papillon + TM é sua alta taxa de dose, que pode entregar a dose de 20 Gy (na superfície do aplicador de NBA) em 2 a 4 minutos em vez de 30 minutos usando a técnica Intrabeam .

Além disso, tendo em vista os resultados do estudo TARGIT A, é necessário adicionar ao nosso protocolo RPO, radioterapia pós-operatória de toda a mama, dependendo se o resultado histológico final é a favor de um risco intermediário de recidiva.

Na ausência de quimioterapia adjuvante, a radioterapia pós-operatória será iniciada dentro de 5 a 8 semanas após a cirurgia.

O objetivo desta pesquisa clínica é validar o uso do aparelho PAPILLON + TM para o RPO de pequenos cânceres de mama em pacientes com mais de 60 anos.