Técnica de Radioterapia Per-Operatoria (RPO) por Papillon+TM en Cáncer de Mama Localizado (RPOS+)

El cáncer de mama, como la mayoría de los cánceres, tiene una incidencia que aumenta con la edad. El cáncer de mama en mujeres ancianas a partir de más de 70 años está definido pero incluso a partir de los 60 años parece de interés un tratamiento conservador simplificado, que se reserva para tumores bien seleccionados, de pequeño tamaño, con bajo riesgo de recidiva local .

En la práctica, la relación entre el volumen del tumor y el de la mama optimiza la selección de pacientes que pueden beneficiarse de un tratamiento conservador.

El tratamiento conservador estándar está representado por la tumorectomía (con ganglio linfático axilar o centinela) asociada con la irradiación de toda la mama. Se considera estándar una dosis de 60 Grays en 6 semanas.

Para reducir la radioterapia, la irradiación parcial acelerada de la mama (IPAS) es una vía de investigación ampliamente explorada con varias opciones técnicas. Entre estas técnicas IPAS, la radioterapia peroperatoria (RPO) es una alternativa que se puede realizar por varias técnicas: electronterapia o por rayos X de 50 Kv, o incluso por MammositeTM o braquiterapia intersticial pero en este caso con una irradiación realizada a una distancia de la intervención que ha servido para establecer los vectores para realizar secundariamente esta irradiación.

Actualmente, 7 ensayos aleatorizados probaron los resultados de IPAS, incluidos 2 en ELIOT perioperatorio (terapia intraoperatoria de electrones) y TARGIT A (radioterapia intraoperatoria dirigida).

El ensayo TARGIT que comenzó en 2003 reclutó a 1730 pacientes en el brazo de irradiación mamaria total (ITS) y 1721 pacientes en el brazo de irradiación parcial (IPAS). Es un reclutamiento mundial en los 5 continentes. Compara para los estadios T1N0 después de 50 años un tratamiento estándar (tumorectomía asociada con exploración de ganglios axilares e irradiación extendida: 60 Gy / 6 semanas) con radioterapia peroperatoria administrando con el IntrabeamTM 50 Kv una dosis de 20 Gy en 30 minutos en el superficie de la cavidad de escisión del tumor. Los resultados muestran, con una mediana de seguimiento de 60 meses, que hay significativamente más recaídas locales en el brazo de IPAS (1,3% vs 3,3%, p = 0,042) pero que si se realiza RPO durante el tiempo quirúrgico (no diferido) la tasa de recaída local es sólo del 2,1%. No hubo diferencia en la supervivencia global y la mortalidad por enfermedad intercurrente fue menor en el grupo RPO. Los resultados de F Wenz y los equipos alemanes publicados recientemente en el Congreso alemán DEGRO muestran que para los 185 pacientes incluidos en Mannheim en el ensayo TARGIT A no hay recaída local a los 5 años en el brazo RPO y que la tasa de toxicidad G3 es 70 años) de 273 pacientes tratados en 20 centros alemanes, hubo 1 recaída local y ninguna toxicidad grave. (Strahl 2016). La tasa de pacientes en Alemania que requieren radioterapia externa es inferior al 3%; Indicando una buena selección de pacientes y un tratamiento adecuado.

En Alemania y España la RPO 50 Kv de la mama está admitida a la asunción financiera por las compañías de seguros. En Francia, un informe reciente (mayo de 2016) de la HAS considera que el servicio médico prestado por la RPO aún no está validado y que esta técnica debe realizarse siempre en un marco de investigación clínica lo que justifica el presente estudio.

Alternativa a Intrabeam TM. El dispositivo de radioterapia de radioterapia Philips RT50TM x 50 KV, presentado en 1948, se ha utilizado para tratar cánceres de piel, párpados y recto. Podría usarse para el cáncer de mama RPO para irradiar la placa areola-pezón (MAP) después de una mastectomía subcutánea total que retiene PAM. Dado que este dispositivo ya no se fabrica, un nuevo dispositivo de 50 KV, Papillon 50TM, se utiliza desde 2009 en 10 centros de Europa (Francia, Reino Unido, Suecia, Dinamarca y Suiza) con buenos resultados y una buena tolerancia en cánceres de Recto, piel y párpados. En 2010, el Centro Antoine Lacassagne obtuvo un contrato de investigación de la Agencia Nacional de Investigación (ANR) de Francia para desarrollar y evaluar aplicadores para irradiar diversos tumores (piel, recto, vagina). Con el dispositivo PAPILLON 50 BTM, durante el año 2011, los cirujanos en la cirugía de un aplicador que irradiaba la zona tumoral de escisión sobre un volumen de dos tercios de esfera, permitió a los cirujanos del Centro Antoine Lacassagne notar una buena cobertura del tejidos con riesgo de enfermedad residual. En la prueba TARGIT, el Intrabeam™ irradia un volumen prácticamente esférico. Los buenos resultados de la prueba TARGIT y el argumento de un gran volumen de células irradiadas han justificado una evolución del dispositivo Papillon 50™.

Se diseñó y probó un aplicador específico entre 2010 y 2012 para realizar un RPO en cáncer de mama: Applicator NBA (Nice Breast Applicator) que obtuvo una patente europea en poder del Centro Antoine Lacassagne.

En octubre de 2016 ARIANE puso en el mercado un dispositivo (Papillon + TM) que, gracias a un tubo de rayos X original y utilizando el aplicador NBA, irradia satisfactoriamente (310°) la resección tras la lumpectomía. Esta irradiación es comparable a la lograda por el aparato Intrabeam. La ventaja del dispositivo Papillon+ TM es su alta tasa de dosis, que puede administrar la dosis de 20 Gy (a la superficie del aplicador NBA) en 2 a 4 minutos en lugar de 30 minutos con la técnica Intrabeam.

Además, a la vista de los resultados del ensayo TARGIT A, es necesario añadir a nuestro protocolo de RPO la radioterapia postoperatoria de toda la mama en función de si el resultado histológico final favorece un riesgo intermedio de recidiva.

En ausencia de quimioterapia adyuvante, la radioterapia posoperatoria se iniciará dentro de las 5 a 8 semanas posteriores a la cirugía.

El objetivo de esta investigación clínica es validar el uso del dispositivo PAPILLON+ TM para la RPO de pequeños cánceres de mama en pacientes mayores de 60 años.