Technika peroperační radioterapie (RPO) od Papillon +TM u lokalizovaného karcinomu prsu (RPOS+)

Rakovina prsu, stejně jako většina rakovin, má výskyt, který se zvyšuje s věkem. Rakovina prsu u starších žen ve věku nad 70 let je definována, ale i od 60 let se jeví jako zajímavá zjednodušená konzervativní léčba, je vyhrazena pro dobře vybrané nádory, malé velikosti, s nízkým rizikem lokálního relapsu .

V praxi poměr objemu nádoru k objemu prsu optimalizuje výběr pacientek, které mohou profitovat z konzervativní léčby.

Standardní konzervativní léčbu představuje tumorektomie (s axilární nebo sentinelovou lymfatickou uzlinou) spojená s ozářením celého prsu. Za standardní se považuje dávka 60 Grayů za 6 týdnů.

Ke snížení radiační terapie je široce prozkoumanou výzkumnou cestou s několika technickými možnostmi zrychlené částečné ozáření prsu (IPAS). Mezi těmito technikami IPAS je peroperační radioterapie (RPO) alternativou, kterou lze provádět různými technikami: elektronovou terapií nebo rentgenovými paprsky 50 Kv, nebo dokonce MammositeTM nebo intersticiální brachyterapií, ale v tomto případě s ozářením prováděným při vzdálenost od zásahu, která byla použita k nastavení vektorů pro sekundární provedení tohoto ozáření.

V současné době testovalo výsledky IPAS 7 randomizovaných studií, včetně 2 v peroperačním ELIOT (elektronová intraoperační terapie) a TARGIT A (cílená intraoperační radioterapie.

Studie TARGIT zahájená v roce 2003 zahrnovala 1 730 pacientek v rameni s celkovým ozářením prsu (ITS) a 1 721 pacientek v rameni s částečným ozařováním (IPAS). Jde o celosvětový nábor na 5 kontinentech. Srovnává pro stadia T1N0 po 50 letech standardní léčbu (tumorektomie spojená s explorací axilárních uzlin a šířením ozáření: 60 Gy / 6 týdnů) s peroperační radioterapií dodávající IntrabeamTM 50 Kv dávku 20 Gy za 30 minut na povrch nádorové excize dutiny. Výsledky ukazují, s mediánem sledování 60 měsíců, že v rameni IPAS je signifikantně více lokálních relapsů (1,3 % vs 3,3 %, p = 0,042), ale že pokud je RPO provedena během chirurgického zákroku Neodloženo), četnost lokálního relapsu je pouze 2,1 %. V celkovém přežití nebyl rozdíl a mortalita na interkurentní onemocnění byla nižší ve skupině RPO. Výsledky F. Wenze a německých týmů zveřejněné nedávno na německém kongresu DEGRO ukazují, že u 185 pacientů zahrnutých v Mannheimu do studie TARGIT A nedošlo po 5 letech k žádnému lokálnímu relapsu v rameni RPO a že míra toxicity G3 je 70 let) z 273 pacientů léčených ve 20 německých centrech došlo k 1 lokálnímu relapsu a žádné závažné toxicitě. (Strahl 2016). Podíl pacientů v Německu vyžadujících externí radioterapii je méně než 3 %; Ukazuje dobrý výběr pacientů a vhodnou léčbu.

V Německu a Španělsku je RPO 50 Kv prsu uznáno jako finanční předpoklad pojišťoven. Ve Francii se nedávná zpráva (květen 2016) HAS domnívá, že poskytovaná lékařská služba RPO stále není validována a že tato technika musí být vždy prováděna v rámci klinického výzkumu, který odůvodňuje tuto studii.

Alternativa k Intrabeam TM. Radioterapeutický radioterapeutický přístroj Philips RT50TM x 50 KV, představený v roce 1948, se používá k léčbě rakoviny kůže, očních víček a konečníku. Mohlo by být použito u karcinomu prsu RPO k ozařování plaku areola-bradavka (MAP) po totální subkutánní mastektomii se zachováním PAM. Vzhledem k tomu, že se tento přístroj již nevyrábí, je od roku 2009 používán nový přístroj 50 KV Papillon 50TM v 10 centrech v Evropě (Francie, Velká Británie, Švédsko, Dánsko a Švýcarsko) s dobrými výsledky a dobrou tolerancí u rakoviny konečníku, kůže a oční víčka. V roce 2010 získalo Centrum Antoine Lacassagne od Francouzské národní výzkumné agentury (ANR) zakázku na výzkum na vývoj a hodnocení aplikátorů pro ozařování různých nádorů (kůže, konečníku, pochvy). S přístrojem PAPILLON 50 BTM v průběhu roku 2011 chirurgové v ordinaci aplikátoru ozařujícího nádorovou oblast excize na objemu dvou třetin koule umožnili chirurgům Centra Antoine Lacassagne zaznamenat dobré pokrytí tkáně ohrožené reziduálním onemocněním. V testu TARGIT Intrabeam™ ozařuje prakticky sférický objem. Dobré výsledky testu TARGIT a argument velkého objemu ozářených buněk odůvodnily vývoj zařízení Papillon 50™.

Specifický aplikátor byl navržen a testován v letech 2010 až 2012 k realizaci RPO u rakoviny prsu: Aplikátor NBA (Nice Breast Applicator), který získal evropský patent v držení Centra Antoine Lacassagne.

V říjnu 2016 ARIANE uvedla na trh přístroj (Papillon + TM), který díky originální RTG trubici a pomocí NBA aplikátoru uspokojivě ozařuje (310°) resekci po lumpektomii. Toto ozáření je srovnatelné s ozářením dosahovaným přístrojem Intrabeam. Výhodou přístroje Papillon + TM je jeho vysoký dávkový příkon, který dokáže pomocí Intrabeam techniky dodat dávku 20 Gy (na povrch aplikátoru NBA) za 2 až 4 minuty místo 30 minut.

Vzhledem k výsledkům studie TARGIT A je navíc nutné do našeho RPO protokolu přidat pooperační radioterapii celého prsu v závislosti na tom, zda je konečný histologický výsledek ve prospěch středního rizika relapsu.

Při absenci adjuvantní chemoterapie bude pooperační radioterapie zahájena do 5 až 8 týdnů po operaci.

Cílem tohoto klinického výzkumu je ověřit použití přístroje PAPILLON + TM pro RPO malých karcinomů prsu u pacientek starších 60 let.