Traitement intégré de l'infection par le virus de l'hépatite C (INTRO-HCV)

Justification À l'échelle mondiale, environ 71 millions de personnes sont chroniquement infectées par le virus de l'hépatite C chronique (VHC) et environ 700 000 meurent chaque année de complications connexes. On estime que 10 à 20 000 personnes en Norvège sont atteintes du VHC chronique. Les consommateurs de drogues injectables représentent environ 75 % d'entre eux, la plupart étant infectés par le VHC suite au partage de seringues et d'autres équipements d'utilisation. Le VHC et l'hépatite B sont tous deux parmi les principales causes de maladie du foie et de transplantation dans le monde. À ce jour, la prévention et le contrôle se sont malheureusement avérés difficiles.

Parmi les personnes ayant une dépendance aux opioïdes et au VHC, un tiers développe des complications graves dans les trois décennies. Au sein du même groupe et après 50 ans, les maladies hépatiques sont aussi fréquentes que le risque de décès en cas de surdosage. Les rapports des cliniques de réadaptation médicalement assistée (MAR) offrant une thérapie de substitution aux opiacés (TSO) en Norvège indiquent que plus de la moitié des patients recevant la TSO ont un VHC. Le VHC chronique augmente considérablement le risque de complications graves telles que l'insuffisance hépatique et la mort dans les deux à trois décennies. L'âge moyen des patients atteints de TSO en Norvège est de 42 ans et est actuellement en augmentation, et un grand groupe est atteint du VHC depuis plus de vingt ans. Atteindre ces patients avec un traitement est d'une importance cruciale pour éviter les décès et la réduction de la qualité de vie, ainsi que pour prévenir les coûts importants liés au traitement futur de la maladie hépatique en phase terminale. Le traitement du VHC est disponible depuis plusieurs décennies, et les injections hebdomadaires d'interféron en association avec des comprimés quotidiens de ribavirine pendant 16 à 48 semaines ont jusqu'à récemment été le traitement standard. Il a été démontré que ces médicaments provoquaient des effets secondaires fréquents et, dans une certaine mesure, graves, avec environ 40 % d'entre eux n'obtenant pas de réponse virologique soutenue (RVS). Ces aspects, combinés à la crainte chez de nombreux cliniciens d'une réinfection parmi les personnes traitées et à l'attente d'une mauvaise observance du traitement dans ce groupe, ont probablement été les raisons pour lesquelles peu de patients ont encore été traités. Cependant, les études évaluant l'observance du traitement indiquent une bonne observance chez les patients recevant des TSO. Même si environ 6 % de ceux qui sont traités avec succès parmi les consommateurs de drogues injectables sont réinfectés chaque année, le traitement n'est pas seulement important pour ceux qui sont traités, mais contribuera également à réduire la charge infectieuse du VHC et le risque de propagation au sein de la population.

Au cours des dernières années, le développement de nouveaux médicaments antirétroviraux à action directe très efficaces sous forme de comprimés, généralement curatifs en 8 à 16 semaines, a radicalement changé le traitement du VHC. Ces traitements ont moins d'effets secondaires que ceux utilisés auparavant et permettent de guérir la plupart des personnes infectées par le VHC. Même s'ils sont chers, les évaluations britanniques indiquent qu'ils sont rentables car une couverture universelle avec un traitement antirétroviral pourrait éviter des dépenses importantes liées à de futures complications. Ainsi, l'Agence norvégienne des médicaments a approuvé bon nombre de ces nouveaux traitements antirétroviraux en 2014. Néanmoins, une étude norvégienne récente a indiqué que seulement 14 % des patients atteints de TSO avec un VHC chronique avaient reçu un traitement contre le VHC. Actuellement, le fardeau élevé du VHC chez les personnes qui s'injectent des drogues est l'un des plus grands défis dans le domaine MAR, au sein d'un groupe qui est également sous-représenté dans la recherche clinique.

Les patients toxicomanes ont une charge de morbidité élevée, ont généralement plus de difficultés à obtenir des soins de santé adéquats par rapport à la population générale, en plus de lacunes dans les connaissances en termes d'état de santé et de la manière de fournir un traitement et un suivi appropriés. C'est particulièrement le cas chez les personnes qui s'injectent des drogues.

De nouvelles approches sont nécessaires pour atteindre davantage de personnes nécessitant un traitement tout en garantissant des soins de haute qualité. Pour rejoindre les patients toxicomanes, il semble nécessaire d'utiliser un modèle de soins axé sur l'interdisciplinarité, l'accessibilité, les suivis rapprochés et fréquents.

Le département de médecine de la toxicomanie de l'hôpital universitaire Haukeland de Bergen et l'OST de Stavanger ont adopté un modèle intégré de traitement et de soins pour les patients recevant des OST avec un suivi par des médecins, des infirmières, des travailleurs sociaux et des psychologues sur une base quasi quotidienne avec une consommation observée d'OST médicaments. Ce modèle de traitement des patients TSO est unique pour Bergen et Stavanger, également dans une perspective internationale. Cela en fait une excellente plate-forme pour tester l'intégration du traitement du VHC visant à améliorer la santé et la durée de vie d'un groupe vulnérable, tout en rassemblant des connaissances traditionnellement difficiles à obtenir.

Ce projet de recherche conçu comme un essai contrôlé randomisé réalisé en parallèle avec une étude observationnelle permettra de tester si un traitement intégré du VHC lié aux cliniques externes MAR aux patients atteints du VHC chronique aura de meilleurs résultats en termes de réduction du VHC.

L'objectif principal de l'étude est de:

1. Comparer l'effet du traitement intégré du VHC entre les cliniques ambulatoires de TSO à Bergen et Stavanger (bras d'intervention) avec le traitement standard fourni après référence aux cliniques de maladies infectieuses chez les patients qui reçoivent des TSO ayant le VHC

Objectifs principaux

• Comparer la proportion avec une réponse virologique soutenue du VHC à 12 (10 - 14) semaines entre ceux randomisés dans les bras d'intervention et de contrôle
• Comparer la proportion d'initiateurs de traitement (prise d'au moins un comprimé ou obtention d'une ordonnance en pharmacie) entre les bras d'intervention et de contrôle

Objectifs secondaires

• Évaluation de l'incidence et de la prévalence du VHC dans les cliniques externes du TSO à Bergen, Stavanger, Sandnes et dans les cliniques municipales de soins de santé primaires
• Comparer l'adhésion au traitement entre les bras d'intervention et de contrôle
• Évaluer le risque de réinfection chez les personnes ayant une réponse virologique soutenue et comparer entre les bras
• Évaluer les changements dans la qualité de vie, la fatigue et le bien-être psychologique avant et après le traitement du VHC
• Évaluer les changements dans la consommation de drogues et les comportements à risque liés à l'infection avant et après le traitement du VHC
• Estimer l'incidence et la prévalence de l'infection par le VHC parmi les personnes qui s'injectent des drogues à Bergen, Stavanger et Sandnes suivies dans des cliniques externes de TSO ou parmi les personnes qui s'injectent des drogues suivies dans des cliniques de soins de santé primaires
• Estimer l'incidence et la prévalence de l'infection par le VHC parmi les personnes qui s'injectent des drogues à Bergen, Stavanger et Sandnes suivies dans des cliniques externes de TSO ou parmi les personnes qui s'injectent des drogues suivies dans des cliniques de soins de santé primaires.

Conception et méthodologie de l'étude Hypothèse Notre hypothèse est qu'un modèle avec un traitement intégré du VHC lié aux cliniques ambulatoires du TSO aux patients atteints du VHC chronique aura de meilleurs résultats en termes de réduction du VHC (réponse virologique soutenue) par rapport au modèle actuel où les patients sont référé à une clinique externe de l'hôpital.

Plan général:

Les enquêteurs mèneront un essai clinique contrôlé randomisé multicentrique sans implication de l'industrie pharmaceutique évaluant le traitement intégré du VHC dans les cliniques MAR par rapport au traitement standard. Le projet de recherche sera étroitement intégré aux soins cliniques, et les activités de recherche sont planifiées au cours d'une intensification planifiée du traitement du VHC.

Le département de médecine de la toxicomanie de l'hôpital universitaire Haukeland de Bergen et le MAR de Stavanger ont adopté un modèle intégré de traitement et de soins pour les patients recevant des TSO. À Bergen, des cliniques ambulatoires MAR ont été établies dans chaque district où les patients sont suivis par des travailleurs sociaux et de santé presque quotidiennement avec une prise observée des médicaments OST. Chaque mois, les cliniques MAR reçoivent un total de 6 000 visites de patients parmi les quelque 500 patients. Ce groupe de patients supporte une lourde charge de morbidité et a, dans une mesure limitée, accès à d'autres soins de santé standard. Chacune des cliniques externes MAR est dotée d'un consultant et d'un médecin spécialisé en médecine de la toxicomanie en plus d'infirmières, de travailleurs sociaux et plusieurs cliniques sont également dotées d'un psychologue. Les 550 autres patients TSO à Bergen sont suivis principalement dans des cliniques de soins primaires. Une étroite collaboration a été établie entre le Département de médecine de la toxicomanie et l'Agence pour la toxicomanie et la santé mentale de la municipalité de Bergen, qui est responsable des soins dans plusieurs des cliniques de santé primaires de Bergen. Ce modèle de traitement des patients MAR est unique à Bergen, également dans une perspective internationale. MAR Stavanger a une structure relativement similaire. MAR Stavanger est responsable du traitement MAR d'environ 460 patients dans sa région. Parmi ceux-ci, 120 patients sont liés à la clinique externe MAR du centre de Stavanger et 70 sont liés à une clinique similaire à Sandnes. Le modèle de traitement à Bergen et Stavanger est une excellente plate-forme pour tester l'intégration du traitement du VHC visant à améliorer la santé et la durée de vie d'un groupe vulnérable, tout en rassemblant des connaissances traditionnellement très difficiles à obtenir.

Tous les patients seront évalués pour le VHC, y compris le génotypage parmi ceux dont le test d'ARN du VHC est positif. Ceux qui sont éligibles pour recevoir un traitement conformément aux directives nationales, n'ont pas de critères d'exclusion et consentent à participer à l'étude, seront randomisés pour recevoir un traitement standard ou intégré. Dans le traitement standard, le suivi et le traitement seront dispensés dans les cliniques hospitalières. Pour le traitement intégré, le traitement sera administré dans une clinique externe MAR où ils reçoivent déjà des soins, y compris MAR. L'évaluation des résultats sera effectuée 12 semaines après la fin du traitement et l'observance sera évaluée 4, 8 et 12 semaines après le début du traitement.

Principaux résultats de l'étude

1. Réponse virologique soutenue du VHC à 12 (10 - 14) semaines après la fin du traitement
2. Début du traitement

Jalons et durée de l'étude La durée de l'étude sera de cinq ans. L'autorisation éthique et le protocole complet seront achevés au cours du premier semestre 2017. Le lancement prévu de la collecte de données est mai 2017 avec une intensification progressive de la collecte de données tout au long de 2017. Le recrutement se poursuivra tout au long de 2019 et un suivi supplémentaire tout au long de 2021. Les analyses et les rapports seront lancés à partir de la mi-2018 pour certaines des études observationnelles tandis que l'évaluation de l'essai sera effectuée lorsqu'au moins 200 patients auront terminé le suivi à 12 semaines après la fin du traitement.

Population et cadre de l'étude À Bergen, il existe des polycliniques MAR dans chaque district. Environ la moitié des patients ont des contacts fréquents avec la polyclinique plusieurs fois par semaine. Une proportion importante reçoit des médicaments TSO dans une pharmacie locale ou par l'intermédiaire de leur médecin généraliste. De plus, quelques-uns reçoivent des médicaments OST au centre de suivi Albatrossen, dans des écoles ou des prisons. La plupart des cliniques externes sont dotées de médecins (y compris des non-spécialistes ou des consultants/spécialistes liés), des psychologues et des infirmières ou des travailleurs sociaux/éducateurs. En outre, une unité décentralisée compte 228 patients dans 18 municipalités, où la plupart des patients reçoivent des TSO dans une pharmacie locale ou par l'intermédiaire de leur médecin généraliste (GP). Pour plus d'informations, voir https://helse-bergen.no/avdelinger/rusmedisin/rusmedisin-lar De plus, plusieurs patients reçoivent des soins sans MAR dans les centres de soins municipaux de Wergeland, Nesttun og Gyldenpris (Strax-huset). Pour une description plus détaillée de ceux-ci, voir https://www.bergen.kommune.no/aktuelt/tema/tiltak-mot-rus/article-109220.

LAR Stavanger possède une autre clinique externe centralisée à Stavanger et une plus petite clinique dans la ville voisine de Sandnes.

Le projet de recherche améliorera la compréhension de l'impact de la structure des soins de santé sur les résultats pour les patients.