Integrierte Behandlung der Hepatitis-C-Virusinfektion (INTRO-HCV)

Begründung Weltweit sind etwa 71 Millionen Menschen chronisch mit einer chronischen Hepatitis-C-Virusinfektion (HCV) infiziert, und etwa 700.000 sterben jährlich an den damit verbundenen Komplikationen. Es wurde geschätzt, dass 10-20.000 Menschen in Norwegen an chronischem HCV leiden. Menschen, die Drogen injizieren, machen etwa 75 % von ihnen aus, die meisten infizieren sich mit HCV durch die gemeinsame Nutzung von Spritzen und anderer Benutzerausrüstung. HCV und Hepatitis B gehören beide weltweit zu den Hauptursachen für Lebererkrankungen und Transplantationen. Prävention und Bekämpfung haben sich bisher leider als schwierig erwiesen.

Unter den Menschen mit Opioidabhängigkeit und HCV entwickelt ein Drittel innerhalb von drei Jahrzehnten schwere Komplikationen. Innerhalb der gleichen Gruppe und nach dem 50. Lebensjahr sind Lebererkrankungen ebenso häufig wie das Todesrisiko wie eine Überdosierung. Berichte von Kliniken für medizinisch unterstützte Rehabilitation (MAR), die Opioid-Substitutionstherapie (OST) in Norwegen anbieten, weisen darauf hin, dass mehr als die Hälfte der Patienten, die OST erhalten, ein HCV haben. Chronisches HCV erhöht das Risiko schwerer Komplikationen wie Leberversagen und Tod innerhalb von zwei bis drei Jahrzehnten erheblich. Das Durchschnittsalter der OST-Patienten in Norwegen beträgt 42 Jahre und nimmt derzeit zu, und eine große Gruppe leidet seit mehr als zwanzig Jahren an HCV. Es ist von entscheidender Bedeutung, diese Patienten mit einer Behandlung zu erreichen, um Todesfälle und eine eingeschränkte Lebensqualität zu vermeiden sowie hohe Kosten im Zusammenhang mit der zukünftigen Behandlung von Lebererkrankungen im Endstadium zu vermeiden. Die Behandlung von HCV ist seit mehreren Jahrzehnten verfügbar, und wöchentliche Injektionen mit Interferon in Kombination mit täglichen Ribavirin-Tabletten für 16 bis 48 Wochen waren bis vor kurzem die Standardbehandlung. Es hat sich gezeigt, dass diese Medikamente häufige und bis zu einem gewissen Grad schwerwiegende Nebenwirkungen haben, wobei etwa 40 % kein anhaltendes virologisches Ansprechen (SVR) erreichen. Diese Aspekte in Verbindung mit der Angst vieler Kliniker vor einer erneuten Infektion unter den Behandelten und der Erwartung einer schlechten Therapietreue in dieser Gruppe waren wahrscheinlich die Gründe dafür, dass bisher nur wenige Patienten behandelt wurden. Studien zur Bewertung der Therapietreue zeigen jedoch eine gute Therapietreue bei Patienten, die OST erhalten. Auch wenn etwa 6 % der erfolgreich behandelten Personen, die Drogen injizieren, jährlich erneut infiziert werden, ist die Behandlung nicht nur für die Behandelten wichtig, sondern trägt auch dazu bei, die HCV-Infektionslast und das Risiko einer Ausbreitung innerhalb der Bevölkerung zu verringern.

In den letzten Jahren hat die Entwicklung neuer, hochwirksamer, direkt wirkender antiretroviraler Medikamente auf Tablettenbasis, die normalerweise innerhalb von 8 bis 16 Wochen heilen, die HCV-Behandlung radikal verändert. Diese Behandlungen haben weniger Nebenwirkungen als die früher verwendeten und bieten Möglichkeiten, die meisten HCV-Infizierten zu heilen. Selbst wenn sie teuer sind, deuten britische Bewertungen darauf hin, dass sie kosteneffektiv sind, da eine universelle Abdeckung mit antiretroviraler Behandlung große Kosten im Zusammenhang mit zukünftigen Komplikationen verhindern könnte. Daher hat die norwegische Arzneimittelbehörde im Jahr 2014 viele dieser neuen antiretroviralen Behandlungen zugelassen. Dennoch zeigte eine aktuelle norwegische Studie, dass nur 14 % der OST-Patienten mit chronischem HCV eine HCV-Behandlung erhalten hatten. Derzeit gehört die hohe HCV-Belastung von Menschen, die Drogen injizieren, zu den größten Herausforderungen im MAR-Bereich, innerhalb einer Gruppe, die auch in der klinischen Forschung unterrepräsentiert ist.

Patienten mit Drogenabhängigkeit haben eine hohe Krankheitslast, haben im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung im Allgemeinen größere Schwierigkeiten, eine angemessene Gesundheitsversorgung zu erhalten, zusätzlich zu Wissenslücken in Bezug auf den Gesundheitszustand und die Bereitstellung einer angemessenen Behandlung und Nachsorge. Dies gilt insbesondere für Personen, die Drogen injizieren.

Es bedarf neuer Ansätze, um mehr Menschen mit Behandlungsbedarf zu erreichen und gleichzeitig eine qualitativ hochwertige Versorgung zu gewährleisten. Um Patienten mit Drogenabhängigkeit zu erreichen, scheint es notwendig zu sein, ein Modell der Gesundheitsversorgung zu verwenden, das sich auf Interdisziplinarität, Zugänglichkeit, enge und häufige Nachsorge konzentriert.

Die Abteilung für Suchtmedizin am Universitätskrankenhaus Haukeland in Bergen und OST in Stavanger haben ein integriertes Behandlungs- und Betreuungsmodell für Patienten eingeführt, die OST erhalten, mit einer fast täglichen Nachsorge durch Ärzte, Krankenschwestern, Sozialarbeiter und Psychologen mit beobachteter Einnahme der OST Medikamente. Dieses Modell zur Behandlung von OST-Patienten ist einzigartig für Bergen und Stavanger, auch im internationalen Vergleich. Dies macht es zu einer hervorragenden Plattform, um die Integration der HCV-Behandlung zu testen, die darauf abzielt, die Gesundheit und Lebensdauer einer gefährdeten Gruppe zu verbessern, und gleichzeitig Wissen zu sammeln, das traditionell schwer zu erlangen war.

Dieses Forschungsprojekt, das als randomisierte kontrollierte Studie parallel zu einer Beobachtungsstudie konzipiert ist, wird testen, ob eine integrierte Behandlung von HCV in Verbindung mit den MAR-Ambulanzen bei Patienten mit chronischem HCV bessere Ergebnisse in Bezug auf die Reduzierung von HCV erzielen wird.

Das Hauptziel der Studie ist:

1. Vergleichen Sie die Wirkung der integrierten HCV-Behandlung zwischen den OST-Ambulanzen in Bergen und Stavanger (Interventionsarm) mit der Standardbehandlung, die nach Überweisung an Infektionskrankheitskliniken bei Patienten durchgeführt wird, die OST mit HCV erhalten

Hauptziele

• Vergleichen Sie den Anteil mit anhaltendem virologischem Ansprechen auf HCV nach 12 (10 - 14) Wochen zwischen den randomisierten Interventions- und Kontrollarmen
• Vergleichen Sie den Anteil, der eine Behandlung einleitet (Einnahme mindestens einer Tablette oder Abholung eines Rezepts aus der Apotheke) zwischen Interventions- und Kontrollarm

Sekundäre Ziele

• Bewertung der Inzidenz und Prävalenz von HCV in den OST-Ambulanzen in Bergen, Stavanger, Sandnes und in kommunalen Kliniken der Primärversorgung
• Vergleichen Sie die Therapietreue zwischen Interventions- und Kontrollarm
• Bewerten Sie das Risiko einer Reinfektion bei Patienten mit anhaltender virologischer Reaktion und vergleichen Sie zwischen den Armen
• Bewerten Sie Veränderungen der Lebensqualität, Müdigkeit und des psychischen Wohlbefindens vor und nach der HCV-Behandlung
• Beurteilen Sie Veränderungen im Drogenkonsum und im infektionsbedingten Risikoverhalten vor und nach der HCV-Behandlung
• Schätzung der Inzidenz und Prävalenz von HCV-Infektionen bei injizierenden Drogenkonsumenten in Bergen, Stavanger und Sandnes, die in OST-Ambulanzen nachuntersucht werden, oder bei injizierenden Drogenkonsumenten, die in Kliniken der Primärversorgung nachuntersucht werden
• Schätzung der Inzidenz und Prävalenz von HCV-Infektionen bei injizierenden Drogenkonsumenten in Bergen, Stavanger und Sandnes, die in OST-Ambulanzen nachuntersucht werden, oder bei injizierenden Drogenkonsumenten, die in Kliniken der Primärversorgung nachuntersucht werden.

Studiendesign und Methodik Hypothese Unsere Hypothese ist, dass ein Modell mit integrierter Behandlung von HCV, das mit den OST-Ambulanzen für Patienten mit chronischem HCV verbunden ist, bessere Ergebnisse in Bezug auf die Reduzierung von HCV (anhaltendes virologisches Ansprechen) erzielen wird als das aktuelle Modell, in dem sich Patienten befinden in eine Krankenhausambulanz überwiesen.

Allgemeiner Überblick:

Die Forscher werden eine multizentrische, randomisierte, kontrollierte klinische Studie ohne Beteiligung der pharmazeutischen Industrie durchführen, um die integrierte HCV-Behandlung in den MAR-Kliniken im Vergleich zur Standardbehandlung zu bewerten. Das Forschungsprojekt wird eng in die klinische Versorgung integriert, und die Forschungsaktivitäten sind während einer geplanten Ausweitung der HCV-Behandlung geplant.

Die Abteilung für Suchtmedizin am Universitätskrankenhaus Haukeland in Bergen und MAR in Stavanger haben ein integriertes Behandlungs- und Versorgungsmodell für Patienten eingeführt, die OST erhalten. In Bergen wurden in jedem Distrikt MAR-Ambulanzen eingerichtet, in denen die Patienten fast täglich von Gesundheits- und Sozialarbeitern nachbeobachtet werden, wobei die Einnahme der OST-Medikamente beobachtet wird. Jeden Monat haben die MAR-Kliniken insgesamt 6.000 Patientenbesuche unter den rund 500 Patienten. Diese Patientengruppe hat eine große Morbiditätslast und hatte in begrenztem Umfang Zugang zu anderen Standard-Gesundheitsversorgungen. Jede der MAR-Ambulanzen ist mit einem Facharzt und einem Facharzt für Suchtmedizin sowie Pflegekräften, Sozialarbeitern und einigen der Kliniken auch mit einem Psychologen besetzt. Die verbleibenden 550 OST-Patienten in Bergen werden hauptsächlich in Kliniken der Primärversorgung nachbeobachtet. Zwischen der Abteilung für Suchtmedizin und der Agentur für Sucht und psychische Gesundheit in der Stadt Bergen, die für die Versorgung in mehreren Kliniken für medizinische Grundversorgung in Bergen verantwortlich ist, wurde eine enge Zusammenarbeit aufgebaut. Dieses Modell zur Behandlung von MAR-Patienten ist einzigartig für Bergen, auch im internationalen Vergleich. MAR Stavanger hat eine relativ ähnliche Struktur. MAR Stavanger ist für die MAR-Behandlung von ungefähr 460 Patienten in ihrem Bereich verantwortlich. Davon sind 120 Patienten mit der MAR-Ambulanz im Zentrum von Stavanger und 70 mit einer ähnlichen Klinik in Sandnes verbunden. Das Behandlungsmodell in Bergen und Stavanger ist eine hervorragende Plattform, um die Integration der HCV-Behandlung zu testen, die darauf abzielt, die Gesundheit und Lebensdauer einer gefährdeten Gruppe zu verbessern, und gleichzeitig Wissen zu sammeln, das traditionell sehr schwer zu erlangen war.

Alle Patienten werden auf HCV untersucht, einschließlich Genotypisierung bei denjenigen, die positiv auf HCV-RNA getestet wurden. Diejenigen, die für eine Behandlung gemäß den nationalen Leitlinien in Frage kommen, keine Ausschlusskriterien haben und der Studienteilnahme zustimmen, werden randomisiert entweder einer Standard- oder einer integrierten Behandlung zugeteilt. Bei der Standardbehandlung werden Nachsorge und Behandlung in Krankenhauskliniken durchgeführt. Für die integrierte Behandlung wird die Behandlung in einer MAR-Ambulanz durchgeführt, wo sie bereits eine Versorgung einschließlich MAR erhalten. Die Bewertung der Ergebnisse erfolgt 12 Wochen nach Abschluss der Behandlung und die Therapietreue wird 4, 8 und 12 Wochen nach Behandlungsbeginn bewertet.

Hauptstudienergebnisse

1. Anhaltendes virologisches Ansprechen auf HCV 12 (10 - 14) Wochen nach Abschluss der Behandlung
2. Behandlungsbeginn

Meilensteine ​​und Studiendauer Die Studiendauer beträgt fünf Jahre. Die ethische Freigabe und das vollständige Protokoll werden in der ersten Hälfte des Jahres 2017 fertiggestellt. Geplanter Beginn der Datenerhebung ist Mai 2017 mit schrittweiser Ausweitung der Datenerhebung im Laufe des Jahres 2017. Die Rekrutierung wird im Laufe des Jahres 2019 fortgesetzt und im Laufe des Jahres 2021 weiter verfolgt. Analysen und Berichte werden ab Mitte 2018 für einige der Beobachtungsstudien eingeleitet, während die Bewertung der Studie durchgeführt wird, wenn mindestens 200 Patienten die Nachbeobachtung 12 Wochen nach Behandlungsende abgeschlossen haben.

Studienpopulation und Umfeld In Bergen gibt es in jedem Bezirk MAR-Polikliniken. Etwa die Hälfte der Patienten hat mehrmals pro Woche häufigen Kontakt mit der Ambulanz. Ein erheblicher Teil erhält OST-Medikamente in einer örtlichen Apotheke oder über ihren Hausarzt. Einige wenige erhalten zusätzlich OST-Medikamente im Nachsorgezentrum Albatrossen, in Schulen oder Gefängnissen. Die meisten Ambulanzen sind mit Ärzten (sowohl Nichtfachärzten als auch angeschlossenen Fachärzten/Fachärzten), Psychologen und Krankenschwestern oder Sozialarbeitern/Erziehern besetzt. Darüber hinaus hat eine dezentrale Einheit 228 Patienten in 18 Gemeinden, wo die meisten Patienten OST von einer örtlichen Apotheke oder über ihren Hausarzt (GP) erhalten. Weitere Informationen finden Sie unter https://helse-bergen.no/avdelinger/rusmedisin/rusmedisin-lar Darüber hinaus werden mehrere Patienten ohne MAR in den städtischen Pflegezentren in Wergeland, Nesttun og Gyldenpris (Strax-huset) versorgt. Weitere Beschreibungen dazu finden Sie unter https://www.bergen.kommune.no/aktuelt/tema/tiltak-mot-rus/article-109220.

LAR Stavanger hat eine weitere zentralisierte Ambulanz in Stavanger und eine kleinere Klinik in der nahe gelegenen Stadt Sandnes.

Das Forschungsprojekt wird das Verständnis darüber verbessern, wie sich die Struktur der Gesundheitsversorgung auf die Patientenergebnisse auswirkt.