Integrert behandling av hepatitt C-virusinfeksjon (INTRO-HCV)

Begrunnelse Globalt er rundt 71 millioner mennesker kronisk infisert med kronisk hepatitt C-virusinfeksjon (HCV) og omtrent 700 000 dør årlig av relaterte komplikasjoner. Det er anslått å være 10-20 000 personer i Norge som har kronisk HCV. Personer som injiserer narkotika representerer rundt 75 % av disse, de fleste er infisert med HCV gjennom deling av sprøyter og annet brukerutstyr. HCV og hepatitt B er begge blant de ledende årsakene til leversykdom og transplantasjon over hele verden. Forebygging og kontroll har til dags dato dessverre vist seg å være vanskelig.

Blant personer med opioidavhengighet og HCV utvikler en tredjedel alvorlige komplikasjoner innen tre tiår. Innenfor samme gruppe og etter 50 års alder er leversykdom like vanlig som risiko for død som overdose. Rapporter fra medisinsk assistert rehabiliteringsklinikker (MAR) som leverer opioidsubstitusjonsterapi (OST) i Norge indikerer at over halvparten av pasientene som får OST har HCV. Kronisk HCV øker betydelig risikoen for alvorlige komplikasjoner som leversvikt og død innen to til tre tiår. Gjennomsnittsalderen for OST-pasienter i Norge er 42 år og øker for tiden, og en stor gruppe har hatt HCV i mer enn tjue år. Å nå disse pasientene med behandling er av avgjørende betydning for å unngå dødsfall og redusert livskvalitet, samt forebygge store kostnader knyttet til fremtidig behandling av sluttstadium leversykdom. Behandling for HCV har vært tilgjengelig i flere tiår, og ukentlige injeksjoner med interferon i kombinasjon med daglige ribavirintabletter i 16 til 48 uker har inntil nylig vært standardbehandling. Disse medisinene har vist seg å gi hyppige og til en viss grad alvorlige bivirkninger, med rundt 40 % som ikke oppnår vedvarende virologisk respons (SVR). Disse aspektene kombinert med en frykt blant mange klinikere for reinfeksjon blant de som behandles og en forventning om dårlig behandlingsoppslutning i denne gruppen, har trolig vært årsaken til at få pasienter har blitt behandlet ennå. Studier som vurderer behandlingsetterlevelse indikerer imidlertid god etterlevelse blant pasienter som får OST. Selv om rundt 6 % av de som blir vellykket behandlet blant personer som injiserer medikamenter blir re-infisert årlig, er behandling ikke bare viktig for de som behandles, men vil også bidra til å redusere HCV-infeksjonsbelastningen og risikoen for spredning i befolkningen.

I løpet av de siste årene har utviklingen av nye svært effektive tablettbaserte direktevirkende antiretrovirale medisiner, som vanligvis er helbredende innen 8 til 16 uker, radikalt endret HCV-behandlingen. Disse behandlingene har færre bivirkninger enn de som ble brukt tidligere og gir muligheter til å kurere de fleste HCV-infiserte. Selv om de er dyre, indikerer britiske vurderinger at de er kostnadseffektive ettersom universell dekning med antiretroviral behandling kan forhindre store utgifter knyttet til fremtidige komplikasjoner. Derfor godkjente Statens legemiddelverk mange av disse nye antiretrovirale behandlingene i 2014. Likevel indikerte en fersk norsk studie at kun 14 % av OST-pasienter med kronisk HCV hadde fått HCV-behandling. Foreløpig er den høye belastningen av HCV blant personer som injiserer medikamenter blant de største utfordringene innenfor MAR-feltet, innenfor en gruppe som også er underrepresentert i klinisk forskning.

Pasienter med rusavhengighet har høy sykdomsbyrde, har generelt vanskeligere med å få tilstrekkelig helsehjelp sammenlignet med befolkningen for øvrig, på toppen av kunnskapshull når det gjelder helsetilstand og hvordan man kan levere riktig behandling og oppfølging. Dette er spesielt tilfellet blant personer som sprøyter narkotika.

Det er behov for nye tilnærminger for å nå flere av dem som trenger behandling, samtidig som man sikrer omsorg av høy kvalitet. For å nå pasienter med rusavhengighet ser det ut til å være nødvendig å bruke en modell for helsehjelp med fokus på tverrfaglighet, tilgjengelighet, tett og hyppig oppfølging.

Avdeling for avhengighetsmedisin ved Haukeland Universitetssykehus i Bergen og OST i Stavanger har tatt i bruk en integrert behandlings- og omsorgsmodell for pasienter som får OST med oppfølging av leger, sykepleiere, sosialarbeidere og psykologer på nesten daglig basis med observert inntak av OST. medisiner. Denne modellen for behandling av OST-pasienter er unik for Bergen og Stavanger, også i et internasjonalt perspektiv. Dette gjør det til en utmerket plattform for å teste ut integrering av HCV-behandling med sikte på å forbedre helse og levetid for en sårbar gruppe, og samtidig innhente kunnskap som tradisjonelt har vært vanskelig å få tak i.

Dette forskningsprosjektet designet som en randomisert kontrollert studie utført parallelt med en observasjonsstudie skal teste om integrert behandling av HCV knyttet til MAR-poliklinikkene til pasienter med kronisk HCV vil ha bedre resultater når det gjelder reduksjon av HCV.

Hovedmålet med studien er å:

1. Sammenlign effekten av integrert HCV-behandling mellom OST-poliklinikkene i Bergen og Stavanger (intervensjonsarm) med standardbehandling gitt etter henvisning til infeksjonsklinikker blant pasienter som får OST med HCV

Primære mål

• Sammenlign andelen med vedvarende virologisk respons av HCV etter 12 (10 - 14) uker mellom de som ble randomisert til intervensjons- og kontrollarmer
• Sammenlign andelen som starter behandling (tar minst én tablett eller henter resept fra apotek) mellom intervensjons- og kontrollarmen

Sekundære mål

• Vurdere forekomst og prevalens av HCV ved OST-poliklinikkene i Bergen, Stavanger, Sandnes og ved kommunale primærhelseklinikker
• Sammenlign behandlingsoverholdelse mellom intervensjons- og kontrollarmer
• Vurder risikoen for reinfeksjon blant de med vedvarende virologisk respons og sammenlign mellom armene
• Vurder endringer i livskvalitet, tretthet og psykisk velvære før og etter HCV-behandling
• Vurder endringer i narkotikabruk og infeksjonsrelatert risikoatferd før og etter HCV-behandling
• Estimer forekomst og prevalens av HCV-infeksjon blant sprøytebrukere i Bergen, Stavanger og Sandnes som følges opp ved OST-poliklinikker eller sprøytebrukere som følges opp ved primærhelseklinikker
• Estimer forekomst og prevalens av HCV-infeksjon blant sprøytebrukere i Bergen, Stavanger og Sandnes som følges opp ved OST-poliklinikker eller sprøytebrukere som følges opp ved primærhelseklinikker.

Studiedesign og metodikk Hypotese Vår hypotese er at en modell med integrert behandling av HCV knyttet til OST-poliklinikkene til pasienter med kronisk HCV vil ha bedre resultater når det gjelder reduksjon i HCV (vedvarende virologisk respons) sammenlignet med dagens modell der pasienter er henvist til poliklinikk på sykehus.

Generell oversikt:

Etterforskerne vil gjennomføre en multisenter randomisert kontrollert klinisk studie uten involvering av farmasøytisk industri som vurderer integrert HCV-behandling innenfor MAR-klinikkene sammenlignet med standardbehandling. Forskningsprosjektet vil være tett integrert med klinisk omsorg, og forskningsaktivitetene planlegges under en planlagt oppskalering av HCV-behandling.

Avdeling for avhengighetsmedisin ved Haukeland Universitetssykehus i Bergen og MAR i Stavanger har tatt i bruk en integrert behandlings- og omsorgsmodell for pasienter som får OST. I Bergen er det etablert MAR-poliklinikker i hvert distrikt hvor pasientene følges opp av helse- og sosialarbeidere tilnærmet daglig med observert inntak av OST-medisinene. Hver måned har MAR-klinikkene totalt 6000 pasientbesøk blant de rundt 500 pasientene. Denne pasientgruppen har en stor sykelighetsbyrde og har i begrenset grad kunnet få tilgang til annen standard helsehjelp. Hver av MAR-poliklinikkene er bemannet av en konsulent og en lege med spesialisering i avhengighetsmedisin i tillegg til sykepleiere, sosialarbeidere, og flere av klinikkene er også bemannet med psykolog. De resterende 550 OST-pasientene i Bergen følges opp hovedsakelig i primærklinikker. Det er etablert et tett samarbeid mellom Avdeling for avhengighetsmedisin og Etat for avhengighet og psykisk helse i Bergen kommune, som har ansvaret for omsorgen i flere av primærhelseklinikkene i Bergen. Denne modellen for behandling av MAR-pasienter er unik for Bergen, også i et internasjonalt perspektiv. MAR Stavanger har en relativt lik struktur. MAR Stavanger har ansvaret for MAR-behandlingen av ca 460 pasienter innenfor sitt område. Av disse er 120 pasienter knyttet til MAR poliklinikk i Stavanger sentrum og 70 er knyttet til tilsvarende klinikk i Sandnes. Behandlingsmodellen i Bergen og Stavanger er en utmerket plattform for å teste ut integrering av HCV-behandling med sikte på å forbedre helse og levetid for en sårbar gruppe, og samtidig innhente kunnskap som tradisjonelt har vært svært vanskelig å få tak i.

Alle pasienter vil bli vurdert for HCV inkludert genotyping blant de som tester HCV RNA positiv. De som er kvalifisert til å motta behandling i tråd med nasjonale retningslinjer, har ingen eksklusjonskriterier og samtykker til studiedeltakelse, vil bli randomisert til enten standard eller integrert behandling. Ved standardbehandling vil oppfølging og behandling bli gitt ved sykehusklinikker. For den integrerte behandlingen vil behandlingen bli gitt ved MAR-poliklinikk hvor de allerede mottar omsorg inkludert MAR. Vurdering av utfall vil bli gjort 12 uker etter fullført behandling og etterlevelse vil bli vurdert 4, 8 og 12 uker etter behandlingsstart.

Hovedutbytte av studien

1. Vedvarende virologisk respons av HCV 12 (10 - 14) uker etter fullført behandling
2. Behandlingsstart

Milepæler og studiets varighet Studiets varighet vil være fem år. Etisk godkjenning og fullstendig protokoll vil bli ferdigstilt i løpet av første halvdel av 2017. Planlagt igangsetting av datainnsamling er mai 2017 med gradvis oppskalering av datainnsamling gjennom 2017. Rekrutteringen vil fortsette gjennom 2019 og videre oppfølging gjennom 2021. Analyser og rapportering vil bli igangsatt fra midten av 2018 for noen av observasjonsstudiene, mens vurdering av studien vil bli utført når minst 200 pasienter har fullført oppfølging 12 uker etter avsluttet behandling.

Studiepopulasjon og setting I Bergen er det MAR-poliklinikker i hvert distrikt. Rundt halvparten av pasientene har hyppig kontakt med poliklinikken flere ganger i uken. En betydelig andel får OST-medisiner på et lokalt apotek eller gjennom sin fastlege. I tillegg får noen få OST-medisiner på ettervernssenteret Albatrossen, i skoler eller fengsler. De fleste poliklinikker er bemannet med leger (inkludert både ikke-spesialister eller tilknyttede konsulenter/spesialister), psykologer og sykepleiere eller sosialarbeidere/pedagoger. I tillegg har en desentralisert enhet 228 pasienter fordelt på 18 kommuner, hvor de fleste pasienter får OST fra et lokalt apotek eller gjennom sin fastlege. For mer informasjon se https://helse-bergen.no/avdelinger/rusmedisin/rusmedisin-lar I tillegg er det flere pasienter som mottar omsorg uten MAR ved de kommunale omsorgssentrene på Wergeland, Nesttun og Gyldenpris (Strax-huset). For nærmere beskrivelse av disse, se https://www.bergen.kommune.no/aktuelt/tema/tiltak-mot-rus/article-109220.

LAR Stavanger har en mer sentralisert poliklinikk i Stavanger og en mindre klinikk i Sandnes.

Forskningsprosjektet skal forbedre forståelsen av hvordan strukturen i helsevesenet påvirker pasientresultatene.