C型肝炎ウイルス感染症の統合治療 (INTRO-HCV)

理論的根拠 世界では、約 7,100 万人が慢性 C 型肝炎ウイルス感染症 (HCV) に慢性的に感染しており、毎年約 700,000 人が関連する合併症で死亡しています。 ノルウェーでは 10 ～ 20,000 人が慢性 HCV に感染していると推定されています。 薬物を注射する人々は、これらの約 75% を占めており、そのほとんどは注射器やその他のユーザー機器の共有を通じて HCV に感染しています。 HCV と B 型肝炎はどちらも、世界中で肝疾患と移植の主要な原因の 1 つです。 予防と制御は、残念ながら今日まで困難であることが示されています。

オピオイド中毒と HCV を持つ人々の 3 分の 1 は、30 年以内に重篤な合併症を発症します。 同じグループ内で 50 歳以降では、肝疾患は過剰摂取による死亡リスクと同じくらい一般的です。 ノルウェーでオピオイド代替療法 (OST) を提供している医療支援リハビリテーション (MAR) クリニックからの報告は、OST を受けている患者の半数以上が HCV を持っていることを示しています。 慢性HCVは、肝不全などの重篤な合併症のリスクを大幅に高め、20年から30年以内に死亡します。 ノルウェーの OST 患者の平均年齢は 42 歳で、現在増加傾向にあり、大規模なグループは 20 年以上にわたって HCV に感染しています。 これらの患者に治療を提供することは、死亡や生活の質の低下を回避し、末期肝疾患の将来の治療に関連する多額の費用を回避するために非常に重要です。 HCV の治療は数十年にわたって利用可能であり、16 ～ 48 週間の毎日のリバビリン錠剤と組み合わせたインターフェロンの週 1 回の注射が、最近まで標準治療でした。 これらの薬剤は、頻繁に、ある程度深刻な副作用を引き起こすことが示されており、約 40% が持続的なウイルス学的反応 (SVR) を達成していません。 これらの側面は、多くの臨床医の間で治療を受けている人々の再感染に対する恐れと、このグループの治療遵守率が低いことへの期待と相まって、まだ治療を受けていない患者がほとんどいない理由であると思われます. しかし、治療の順守を評価する研究は、OSTを受けている患者の順守が良好であることを示しています。 薬物注射による治療に成功した人の約 6% が毎年再感染しているとしても、治療は治療を受けた人にとって重要であるだけでなく、HCV の感染負荷と人口内での拡散のリスクを軽減するのにも役立ちます。

ここ数年の間に、通常 8 ～ 16 週間以内に治癒する、非常に効果的な新しい錠剤ベースの直接作用型抗レトロウイルス薬の開発により、HCV 治療は根本的に変化しました。 これらの治療法は、以前に使用されたものよりも副作用が少なく、HCV 感染者のほとんどを治癒する機会を与えてくれます。 費用がかかるとしても、英国の評価では、抗レトロウイルス治療の普遍的な適用により、将来の合併症に関連する多額の費用を防ぐことができるため、費用対効果が高いことが示されています. したがって、ノルウェー医薬品庁は、2014 年にこれらの新しい抗レトロ ウイルス治療の多くを承認しました。 それにもかかわらず、最近のノルウェーの研究では、慢性 HCV の OST 患者の 14% のみが HCV 治療を受けていることが示されました。 現在、注射薬を使用する人々の間での HCV の高い負荷は、臨床研究でも過小評価されているグループの中で、MAR フィールド内の最大の課題の 1 つです。

薬物中毒の患者は、疾病負荷が高く、一般に、健康状態や適切な治療とフォローアップの提供方法に関する知識のギャップに加えて、一般集団と比較して適切なヘルスケアを受けることがより困難です。 これは、特に薬物を注射する人に当てはまります。

質の高いケアを確保しながら、より多くの治療を必要とする人々に手を差し伸べるための新しいアプローチが必要です。 薬物中毒の患者に手を差し伸べるためには、学際性、アクセシビリティ、密接かつ頻繁なフォローアップに焦点を当てたヘルスケアのモデルを使用する必要があるようです.

ベルゲンのハウケランド大学病院の依存症医学科とスタヴァンゲルの OST は、OST を受ける患者に統合された治療とケアのモデルを採用し、医師、看護師、ソーシャル ワーカー、心理学者によるフォローアップをほぼ毎日行い、OST の摂取を観察しています。薬。 この OST 患者の治療モデルは、国際的な観点からもベルゲンとスタヴァンゲルに特有のものです。 これは、脆弱なグループの健康と寿命を改善することを目的とした HCV 治療の統合をテストすると同時に、従来は入手が困難であった知識を収集するための優れたプラットフォームとなります。

観察研究と並行して行われるランダム化比較試験として設計されたこの研究プロジェクトは、慢性HCV患者へのMAR外来クリニックにリンクされたHCVの統合治療が、HCVの減少に関してより良い結果をもたらすかどうかをテストします。

この研究の主な目的は次のとおりです。

1. ベルゲンとスタヴァンゲルの OST 外来診療所 (介入部門) 間の統合 HCV 治療の効果を、HCV を有する OST を受けた患者の感染症診療所への紹介後に提供される標準治療と比較する

主な目的

• 介入群と対照群に無作為に割り付けられた群の間で、12 (10 - 14) 週での HCV の持続的なウイルス学的反応の割合を比較します。
• 介入群と対照群の間で、治療を開始する (少なくとも 1 錠を服用するか、薬局から処方箋を受け取る) 割合を比較します。

副次的な目的

• ベルゲン、スタヴァンゲル、サンドネスの OST 外来クリニック、および市のプライマリ ヘルス ケア クリニックでの HCV の発生率と有病率の評価
• 介入群と対照群の治療順守を比較する
• ウイルス学的反応が持続している患者の再感染リスクを評価し、両群を比較する
• HCV治療前後の生活の質、疲労、心理的健康の変化を評価する
• HCV治療前後の薬物使用および感染に関連するリスク行動の変化を評価する
• ベルゲン、スタヴァンゲル、サンドネスの注射薬物使用者が OST 外来診療所でフォローアップされているか、注射薬物使用者がプライマリ ヘルス ケア クリニックでフォローアップされている場合の HCV 感染の発生率と有病率を推定する
• ベルゲン、スタヴァンゲル、サンドネスの注射薬物使用者が OST 外来診療所でフォローアップされているか、注射薬物使用者がプライマリ ヘルス ケア クリニックでフォローアップされている場合の HCV 感染の発生率と有病率を推定します。

研究デザインと方法論 仮説 私たちの仮説は、慢性HCV患者に対するOST外来診療所にリンクされたHCVの統合治療を備えたモデルは、患者が治療を受けている現在のモデルと比較して、HCV（持続的ウイルス学的反応）の減少に関してより良い結果をもたらすというものです。病院の外来診療所に紹介されました。

概要:

治験責任医師は、製薬業界の関与なしに多施設無作為対照臨床試験を実施し、標準治療と比較して、MAR クリニック内で統合された HCV 治療を評価します。 研究プロジェクトは臨床ケアと密接に統合され、研究活動は計画されている HCV 治療のスケールアップ中に計画されます。

ベルゲンのハウケランド大学病院の依存症医学科とスタヴァンゲルの MAR は、OST を受けている患者のための統合された治療とケアのモデルを採用しています。 ベルゲンでは、MAR 外来診療所が各地区に設置されており、OST 薬の摂取を観察しながら、ほぼ毎日、医療従事者とソーシャル ワーカーが患者をフォローアップしています。 MAR クリニックには、毎月約 500 人の患者のうち、合計 6,000 人の患者が訪れます。 このグループの患者は、罹患率が高く、他の標準的なヘルスケアにアクセスできる程度が限られています。 MAR の各外来クリニックには、看護師、ソーシャル ワーカー、心理学者が配置されているいくつかのクリニックに加えて、依存症医学を専門とするコンサルタントと医師が配置されています。 ベルゲンの残りの 550 人の OST 患者は、主にプライマリ ケア クリニックでフォローアップされています。 依存症医学部と、ベルゲンのいくつかの主要な診療所でのケアを担当しているベルゲン自治体の依存症および精神保健庁との間で、緊密な協力関係が確立されています。 MAR 患者の治療のためのこのモデルは、国際的な観点からもベルゲン独自のものです。 MAR スタヴァンゲルは比較的似た構造をしています。 MAR スタヴァンゲルは、地域内の約 460 人の患者の MAR 治療を担当しています。 これらのうち、120 人の患者がスタヴァンゲル中心部の MAR 外来診療所に接続され、70 人がサンドネスの同様の診療所に接続されています。 ベルゲンとスタヴァンゲルの治療モデルは、脆弱なグループの健康と寿命を改善することを目的とした HCV 治療の統合をテストすると同時に、従来は入手が非常に困難であった知識を収集するための優れたプラットフォームです。

すべての患者は、HCV RNA 陽性を検査した患者のジェノタイピングを含め、HCV について評価されます。 国のガイドラインに沿って治療を受ける資格があり、除外基準がなく、研究への参加に同意している人は、標準治療または統合治療のいずれかに無作為に割り付けられます。 標準治療では、経過観察と治療は病院の診療所で行われます。 統合治療は、MAR を含めてすでに診療を受けている MAR 外来で治療を行います。 結果の評価は治療完了の12週間後に行われ、アドヒアランスは治療開始の4、8、および12週間後に評価されます。

主な研究成果

1. 治療完了後 12 (10 - 14) 週間での HCV のウイルス学的反応の持続
2. 治療開始

調査のマイルストーンと期間 調査の期間は 5 年間です。 倫理的クリアランスと完全なプロトコルは、2017 年前半に完了する予定です。 データ収集の開始は 2017 年 5 月に予定されており、2017 年を通じてデータ収集は段階的に拡大されます。 採用は 2019 年を通して継続され、2021 年を通してさらにフォローアップされます。 一部の観察研究については、2018 年半ばから分析と報告が開始されますが、治療終了後 12 週間で少なくとも 200 人の患者が追跡調査を完了した時点で、試験の評価が行われます。

人口と状況の調査 ベルゲンでは、各地区に MAR ポリシークリニックがあります。 患者の約半数は、週に数回、外来診療所と頻繁に接触しています。 かなりの割合が、地元の薬局または一般開業医を通じて OST 薬を受け取ります。 さらに、学校や刑務所のアルバトロセンのアフターケア センターで OST 薬を受け取る人もいます。 ほとんどの外来診療所には、医師（非専門医または関連するコンサルタント/専門家の両方を含む）、心理学者、および看護師またはソーシャルワーカー/教育者が配置されています。 さらに、分散型ユニットには 18 の自治体に 228 人の患者がおり、ほとんどの患者は地元の薬局または一般開業医 (GP) を通じて OST を受けています。 詳細については、https://helse-bergen.no/avdelinger/rusmedisin/rusmedisin-lar を参照してください。さらに、Nesttun og Gyldenpris (Strax-huset) の Wergeland にある自治体のケア センターでは、MAR なしでケアを受けている患者が何人かいます。 これらの詳細については、https://www.bergen.kommune.no/aktuelt/tema/tiltak-mot-rus/article-109220 を参照してください。

LAR スタヴァンゲルには、スタヴァンゲルにもう 1 つの集中型外来診療所があり、近くの都市サンドネスに小さな診療所があります。

この研究プロジェクトは、ヘルスケアの構造が患者の転帰にどのように影響するかについての理解を深めます。