Geïntegreerde behandeling van hepatitis C-virusinfectie (INTRO-HCV)

Achtergrond Wereldwijd zijn ongeveer 71 miljoen mensen chronisch geïnfecteerd met chronische hepatitis C-virusinfectie (HCV) en sterven er jaarlijks ongeveer 700.000 aan gerelateerde complicaties. Naar schatting hebben 10-20.000 mensen in Noorwegen chronische HCV. Ongeveer 75% hiervan zijn mensen die drugs injecteren, en de meesten zijn besmet met HCV door het delen van spuiten en andere gebruikersapparatuur. HCV en hepatitis B behoren beide tot de belangrijkste oorzaken van leverziekte en transplantatie wereldwijd. Preventie en bestrijding is tot op heden helaas moeilijk gebleken.

Onder mensen met opioïdenverslaving en HCV ontwikkelt een derde binnen drie decennia ernstige complicaties. Binnen dezelfde groep en na 50 jaar komt leverziekte net zo vaak voor als risico op overlijden als overdosering. Rapporten van medisch geassisteerde revalidatieklinieken (MAR) die opioïdensubstitutietherapie (OST) in Noorwegen geven, geven aan dat meer dan de helft van de patiënten die OST krijgen een HCV heeft. Chronische HCV verhoogt aanzienlijk het risico op ernstige complicaties zoals leverfalen en overlijden binnen twee tot drie decennia. De gemiddelde leeftijd van OST-patiënten in Noorwegen is 42 jaar en neemt momenteel toe, en een grote groep heeft al meer dan twintig jaar HCV. Het bereiken van deze patiënten met behandeling is van cruciaal belang om sterfgevallen en een verminderde kwaliteit van leven te voorkomen, en om hoge kosten te voorkomen die verband houden met toekomstige behandeling van leverziekte in het eindstadium. Behandeling voor HCV is al tientallen jaren beschikbaar en wekelijkse injecties met interferon in combinatie met dagelijkse ribavirine-tabletten gedurende 16 tot 48 weken waren tot voor kort de standaardbehandeling. Van deze medicijnen is aangetoond dat ze frequente en tot op zekere hoogte ernstige bijwerkingen geven, waarbij ongeveer 40% geen aanhoudende virologische respons (SVR) bereikt. Deze aspecten, in combinatie met de angst onder veel clinici voor herinfectie onder degenen die worden behandeld en de verwachting van slechte therapietrouw in deze groep, zijn waarschijnlijk de redenen geweest dat er nog maar weinig patiënten zijn behandeld. Studies die de therapietrouw beoordelen, wijzen echter op een goede therapietrouw bij patiënten die OST krijgen. Zelfs als ongeveer 6% van degenen die met succes worden behandeld onder mensen die drugs injecteren jaarlijks opnieuw wordt geïnfecteerd, is behandeling niet alleen belangrijk voor degenen die worden behandeld, maar zal ze ook bijdragen aan het verminderen van de HCV-infectielast en het risico van verspreiding onder de bevolking.

In de afgelopen jaren heeft de ontwikkeling van nieuwe, zeer effectieve, direct werkende antiretrovirale medicijnen op tabletbasis, die meestal binnen 8 tot 16 weken genezen zijn, de HCV-behandeling radicaal veranderd. Deze behandelingen hebben minder bijwerkingen dan de eerder gebruikte behandelingen en bieden mogelijkheden om de meeste HCV-geïnfecteerden te genezen. Zelfs als ze duur zijn, geven Britse beoordelingen aan dat ze kosteneffectief zijn, aangezien universele dekking met antiretrovirale behandeling grote uitgaven in verband met toekomstige complicaties zou kunnen voorkomen. Daarom keurde het Noorse Geneesmiddelenbureau in 2014 veel van deze nieuwe antiretrovirale behandelingen goed. Desalniettemin gaf een recent Noors onderzoek aan dat slechts 14% van de OST-patiënten met chronische HCV een HCV-behandeling had ondergaan. Momenteel is de hoge HCV-last onder mensen die drugs injecteren een van de grootste uitdagingen binnen het MAR-veld, binnen een groep die ook ondervertegenwoordigd is in klinisch onderzoek.

Drugsverslaafde patiënten hebben een hoge ziektelast, hebben over het algemeen meer moeite om adequate gezondheidszorg te verkrijgen in vergelijking met de algemene bevolking, bovenop kennislacunes op het gebied van gezondheidstoestand en hoe een juiste behandeling en follow-up te bieden. Dit is met name het geval bij mensen die drugs injecteren.

Er is behoefte aan nieuwe benaderingen om meer van degenen die behandeling nodig hebben te bereiken en tegelijkertijd zorg van hoge kwaliteit te waarborgen. Om patiënten met drugsverslaving te bereiken, lijkt het noodzakelijk om een ​​gezondheidszorgmodel te gebruiken dat gericht is op interdisciplinariteit, toegankelijkheid, nauwe en frequente follow-ups.

Afdeling Verslavingsgeneeskunde van het Universitair Ziekenhuis Haukeland in Bergen en OST in Stavanger hebben een geïntegreerd behandelings- en zorgmodel ingevoerd voor patiënten die OST krijgen, met bijna dagelijkse follow-up door artsen, verpleegkundigen, maatschappelijk werkers en psychologen met waargenomen inname van de OST medicijnen. Dit model voor de behandeling van OST-patiënten is uniek voor Bergen en Stavanger, ook in internationaal perspectief. Dit maakt het een uitstekend platform om de integratie van HCV-behandelingen te testen, gericht op het verbeteren van de gezondheid en levensduur van een kwetsbare groep, en tegelijkertijd kennis te verzamelen die traditioneel moeilijk te verkrijgen was.

Dit onderzoeksproject, opgezet als een gerandomiseerde gecontroleerde studie die parallel aan een observationele studie wordt uitgevoerd, zal testen of een geïntegreerde behandeling van HCV gekoppeld aan de MAR-poliklinieken voor patiënten met chronische HCV betere resultaten zal opleveren in termen van vermindering van HCV.

Het hoofddoel van de studie is om:

1. Vergelijk het effect van geïntegreerde HCV-behandeling tussen de OST-poliklinieken in Bergen en Stavanger (interventiearm) met de standaardbehandeling na verwijzing naar infectieziekteklinieken bij patiënten die OST krijgen met HCV

Primaire doelen

• Vergelijk de proportie met aanhoudende virologische respons van HCV na 12 (10 - 14) weken tussen de gerandomiseerde groepen voor interventie- en controle-armen
• Vergelijk het aandeel dat de behandeling initieert (minstens één tablet innemen of een recept halen bij de apotheek) tussen de interventie- en controlearmen

Secundaire doelstellingen

• Beoordeling van de incidentie en prevalentie van HCV in de OST-poliklinieken in Bergen, Stavanger, Sandnes en in gemeentelijke eerstelijnsgezondheidszorgklinieken
• Vergelijk therapietrouw tussen de interventie- en controle-armen
• Beoordeel het risico op herinfectie bij degenen met een aanhoudende virologische respons en vergelijk tussen de armen
• Beoordeel veranderingen in kwaliteit van leven, vermoeidheid en psychisch welzijn voor en na HCV-behandeling
• Evalueer veranderingen in drugsgebruik en infectiegerelateerd risicogedrag voor en na HCV-behandeling
• Schat de incidentie en prevalentie van HCV-infectie bij mensen die drugs injecteren in Bergen, Stavanger en Sandnes die worden gevolgd in OST-poliklinieken of mensen die drugs injecteren en worden gevolgd in klinieken voor eerstelijnsgezondheidszorg
• Schat de incidentie en prevalentie van HCV-infectie bij mensen die drugs injecteren in Bergen, Stavanger en Sandnes die worden gevolgd in OST-poliklinieken of mensen die drugs injecteren in klinieken voor eerstelijnsgezondheidszorg.

Onderzoeksopzet en methodologie Hypothese Onze hypothese is dat een model met geïntegreerde behandeling van HCV gekoppeld aan de OST-poliklinieken voor patiënten met chronische HCV betere resultaten zal opleveren in termen van vermindering van HCV (aanhoudende virologische respons) in vergelijking met het huidige model waarin patiënten worden verwezen naar de polikliniek van het ziekenhuis.

Algemeen overzicht:

De onderzoekers zullen een gerandomiseerde, gecontroleerde klinische studie in meerdere centra uitvoeren zonder tussenkomst van de farmaceutische industrie, waarbij de geïntegreerde HCV-behandeling binnen de MAR-klinieken wordt beoordeeld in vergelijking met de standaardbehandeling. Het onderzoeksproject zal nauw worden geïntegreerd met de klinische zorg en de onderzoeksactiviteiten zijn gepland tijdens een geplande opschaling van HCV-behandeling.

De afdeling Verslavingsgeneeskunde van het Haukeland University Hospital in Bergen en MAR in Stavanger hebben een geïntegreerd behandelings- en zorgmodel ingevoerd voor patiënten die OST krijgen. In Bergen zijn in elk district MAR-poliklinieken gevestigd waar de patiënten bijna dagelijks worden opgevolgd door gezondheids- en maatschappelijk werkers met geobserveerde inname van de OST-medicatie. Maandelijks hebben de MAR-klinieken in totaal 6.000 patiëntbezoeken van de ongeveer 500 patiënten. Deze groep patiënten heeft een hoge morbiditeitslast en heeft in beperkte mate toegang kunnen krijgen tot andere reguliere zorg. Op de MAR-poliklinieken werken naast verpleegkundigen, maatschappelijk werkers en een aantal poliklinieken ook een psycholoog, naast verpleegkundigen en maatschappelijk werkers een consulent en een arts gespecialiseerd in verslavingsgeneeskunde. De resterende 550 OST-patiënten in Bergen worden voornamelijk opgevolgd in eerstelijnsklinieken. Er is een nauwe samenwerking tot stand gekomen tussen de afdeling Verslavingsgeneeskunde en het Bureau voor verslaving en geestelijke gezondheidszorg in de gemeente Bergen, dat verantwoordelijk is voor de zorg in een aantal eerstelijnsklinieken in Bergen. Dit model voor de behandeling van MAR-patiënten is uniek voor Bergen, ook in internationaal perspectief. MAR Stavanger heeft een relatief vergelijkbare structuur. MAR Stavanger is verantwoordelijk voor de MAR-behandeling van ongeveer 460 patiënten in hun gebied. Hiervan zijn 120 patiënten gekoppeld aan de MAR-polikliniek in het centrum van Stavanger en 70 aan een vergelijkbare kliniek in Sandnes. Het behandelingsmodel in Bergen en Stavanger is een uitstekend platform om de integratie van HCV-behandelingen te testen, met als doel de gezondheid en levensduur van een kwetsbare groep te verbeteren en tegelijkertijd kennis te vergaren die traditioneel zeer moeilijk te verkrijgen was.

Alle patiënten zullen worden beoordeeld op HCV, inclusief genotypering bij degenen die HCV-RNA-positief testen. Degenen die in aanmerking komen voor een behandeling in overeenstemming met de nationale richtlijnen, geen uitsluitingscriteria hebben en toestemming hebben voor deelname aan het onderzoek, worden gerandomiseerd naar standaard of geïntegreerde behandeling. Bij de standaardbehandeling vindt de follow-up en behandeling plaats in ziekenhuisklinieken. Bij de integrale behandeling wordt de behandeling gegeven op een MAR-polikliniek waar zij al zorg inclusief MAR krijgen. De resultaten worden 12 weken na voltooiing van de behandeling beoordeeld en de therapietrouw wordt 4, 8 en 12 weken na aanvang van de behandeling beoordeeld.

Belangrijkste onderzoeksresultaten

1. Aanhoudende virologische respons van HCV 12 (10 - 14) weken na voltooiing van de behandeling
2. Aanvang van de behandeling

Mijlpalen en duur van de studie De duur van de studie is vijf jaar. Ethische goedkeuring en volledig protocol zullen in de eerste helft van 2017 worden afgerond. Geplande start van gegevensverzameling is mei 2017 met geleidelijke opschaling van gegevensverzameling gedurende 2017. Werving loopt door in 2019 en verdere opvolging in 2021. Analyses en rapportage zullen vanaf medio 2018 worden gestart voor enkele van de observationele onderzoeken, terwijl de beoordeling van het onderzoek zal worden uitgevoerd wanneer ten minste 200 patiënten de follow-up hebben voltooid 12 weken na het einde van de behandeling.

Onderzoekspopulatie en setting In Bergen zijn er in elke wijk MAR-poliklinieken. Ongeveer de helft van de patiënten heeft meerdere keren per week frequent contact met de polikliniek. Een substantieel deel krijgt OST-medicatie bij een plaatselijke apotheek of via de huisarts. Daarnaast krijgen enkelen OST-medicatie in nazorgcentrum Albatrossen, in scholen of gevangenissen. De meeste poliklinieken zijn bemand met artsen (inclusief zowel niet-specialisten als gekoppelde adviseurs/specialisten), psychologen en verpleegkundigen of maatschappelijk werkers/opvoeders. Daarnaast heeft een decentrale unit 228 patiënten in 18 gemeenten, waar de meeste patiënten een DKO krijgen van een lokale apotheek of via de huisarts. Voor meer informatie, zie https://helse-bergen.no/avdelinger/rusmedisin/rusmedisin-lar Daarnaast zijn er verschillende patiënten die zorg krijgen zonder MAR in de gemeentelijke zorgcentra in Wergeland, Nesttun og Gyldenpris (Strax-huset). Voor een verdere beschrijving hiervan, zie https://www.bergen.kommune.no/aktuelt/tema/tiltak-mot-rus/article-109220.

LAR Stavanger heeft nog een gecentraliseerde polikliniek in Stavanger en een kleinere kliniek in de nabijgelegen stad Sandnes.

Het onderzoeksproject zal het inzicht vergroten in hoe de structuur van de gezondheidszorg van invloed is op de resultaten van de patiënt.