Integreret behandling af hepatitis C-virusinfektion (INTRO-HCV)

Baggrund Globalt er omkring 71 millioner mennesker kronisk inficeret med kronisk hepatitis C-virusinfektion (HCV), og omkring 700.000 dør årligt af relaterede komplikationer. Det er blevet anslået at være 10-20.000 mennesker i Norge, der har kronisk HCV. Mennesker, der injicerer stoffer, repræsenterer omkring 75 % af disse, hvoraf de fleste er inficeret med HCV gennem deling af sprøjter og andet brugerudstyr. HCV og hepatitis B er begge blandt de førende årsager til leversygdomme og transplantation på verdensplan. Forebyggelse og kontrol har til dato desværre vist sig at være vanskelig.

Blandt mennesker med opioidafhængighed og HCV udvikler en tredjedel alvorlige komplikationer inden for tre årtier. Inden for samme gruppe og efter 50 års alderen er leversygdom lige så almindelig som risiko for død som overdosis. Rapporter fra medicinsk assisteret rehabilitering (MAR) klinikker, der leverer opioidsubstitutionsterapi (OST) i Norge indikerer, at mere end halvdelen af ​​de patienter, der får OST, har en HCV. Kronisk HCV øger betydeligt risikoen for alvorlige komplikationer såsom leversvigt og død inden for to til tre årtier. Gennemsnitsalderen for OST-patienter i Norge er 42 år og er i øjeblikket stigende, og en stor gruppe har haft HCV i mere end tyve år. At nå disse patienter med behandling er af afgørende betydning for at undgå dødsfald og nedsat livskvalitet, samt forebygge store omkostninger i forbindelse med fremtidig behandling af leversygdom i slutstadiet. Behandling for HCV har været tilgængelig i flere årtier, og ugentlige injektioner med interferon i kombination med daglige ribavirintabletter i 16 til 48 uger har indtil for nylig været standardbehandlingen. Disse medikamenter har vist sig at give hyppige og til en vis grad alvorlige bivirkninger, hvor omkring 40 % ikke opnår vedvarende virologisk respons (SVR). Disse aspekter kombineret med en frygt blandt mange klinikere for reinfektion blandt dem, der behandles, og en forventning om dårlig behandlingsefterlevelse i denne gruppe, har sandsynligvis været årsagerne til, at få patienter er blevet behandlet endnu. Undersøgelser, der vurderer behandlingsadhærens, indikerer dog god adhærens blandt patienter, der får OST. Selvom omkring 6 % af dem, der bliver behandlet med succes blandt personer, der injicerer medicin, bliver geninficeret årligt, er behandlingen ikke kun vigtig for dem, der bliver behandlet, men vil også bidrage til at reducere HCV-infektionsbyrden og risikoen for spredning i befolkningen.

I løbet af de sidste år har udviklingen af ​​nye højeffektive tabletbaserede direktevirkende antiretrovirale lægemidler, som normalt er helbredende inden for 8 til 16 uger, radikalt ændret HCV-behandlingen. Disse behandlinger har færre bivirkninger end dem, der blev brugt tidligere og giver mulighed for at helbrede de fleste af de HCV-inficerede. Selvom de er dyre, viser britiske vurderinger, at de er omkostningseffektive, da universel dækning med antiretroviral behandling kan forhindre store udgifter i forbindelse med fremtidige komplikationer. Således godkendte det norske lægemiddelstyrelse mange af disse nye antiretrovirale behandlinger i 2014. Ikke desto mindre viste en nylig norsk undersøgelse, at kun 14 % af OST-patienter med kronisk HCV havde modtaget HCV-behandling. I øjeblikket er den høje byrde af HCV blandt personer, der injicerer medicin, blandt de største udfordringer inden for MAR-området, inden for en gruppe, der også er underrepræsenteret i klinisk forskning.

Patienter med stofmisbrug har en høj sygdomsbyrde, har generelt sværere ved at opnå tilstrækkelig sundhedspleje sammenlignet med den generelle befolkning, oveni vidensmangler med hensyn til helbredstilstand og hvordan man leverer korrekt behandling og opfølgning. Dette er især tilfældet blandt personer, der injicerer stoffer.

Der er behov for nye tilgange til at nå ud til flere af dem, der har behov for behandling og samtidig sikre pleje af høj kvalitet. For at nå patienter med stofmisbrug ser det ud til at være nødvendigt at bruge en model for sundhedsvæsenet med fokus på tværfaglighed, tilgængelighed, tætte og hyppige opfølgninger.

Afdelingen for afhængighedsmedicin på Haukeland Universitetshospital i Bergen og OST i Stavanger har vedtaget en integreret behandlings- og plejemodel for patienter, der modtager OST med opfølgning af læger, sygeplejersker, socialrådgivere og psykologer på næsten daglig basis med observeret indtagelse af OST. medicin. Denne model for behandling af OST-patienter er unik for Bergen og Stavanger, også i et internationalt perspektiv. Det gør det til en fremragende platform til at afprøve integration af HCV-behandling med det formål at forbedre sundhed og levetid for en sårbar gruppe og samtidig indsamle viden, som traditionelt har været svær at opnå.

Dette forskningsprojekt designet som et randomiseret kontrolleret forsøg udført parallelt med et observationsstudie vil teste, om integreret behandling af HCV knyttet til MAR-ambulatorier til patienter med kronisk HCV vil have bedre resultater i form af reduktion af HCV.

Hovedformålet med undersøgelsen er at:

1. Sammenlign effekten af ​​integreret HCV-behandling mellem OST-ambulatorierne i Bergen og Stavanger (interventionsarm) med standardbehandling efter henvisning til infektionsklinikker blandt patienter, der modtager OST med HCV

Primære mål

• Sammenlign andelen med vedvarende virologisk respons af HCV efter 12 (10 - 14) uger mellem dem, der er randomiseret til interventions- og kontrolarme
• Sammenlign andelen, der påbegynder behandling (tager mindst én tablet eller henter recept på apoteket) mellem interventions- og kontrolarmen

Sekundære mål

• Vurdering af forekomst og prævalens af HCV på OST-ambulatorier i Bergen, Stavanger, Sandnes og på kommunale primære sundhedsklinikker
• Sammenlign behandlingsadhærens mellem interventions- og kontrolarme
• Vurder risikoen for geninfektion blandt dem med vedvarende virologisk respons og sammenlign mellem armene
• Vurder ændringer i livskvalitet, træthed og psykisk velvære før og efter HCV-behandling
• Vurder ændringer i stofbrug og infektionsrelateret risikoadfærd før og efter HCV-behandling
• Estimer forekomst og prævalens af HCV-infektion blandt personer, der injicerer medicin i Bergen, Stavanger og Sandnes, der følges op på OST-ambulatorier eller personer, der injicerer medicin, der følges op på primære sundhedsklinikker
• Estimer forekomst og prævalens af HCV-infektion blandt personer, der injicerer medicin i Bergen, Stavanger og Sandnes, der følges op på OST-ambulatorier eller personer, der injicerer medicin, der følges op på primære sundhedsklinikker.

Studiedesign og metode Hypotese Vores hypotese er, at en model med integreret behandling af HCV knyttet til OST-ambulatoriet til patienter med kronisk HCV vil have bedre resultater i form af reduktion af HCV (vedvarende virologisk respons) sammenlignet med den nuværende model, hvor patienter er henvist til et sygehusambulatorium.

Generel oversigt:

Efterforskerne vil udføre et multicenter randomiseret kontrolleret klinisk forsøg uden involvering af den farmaceutiske industri, der vurderer integreret HCV-behandling inden for MAR-klinikkerne sammenlignet med standardbehandling. Forskningsprojektet vil være tæt integreret med den kliniske pleje, og forskningsaktiviteterne planlægges i løbet af en planlagt opskalering af HCV-behandling.

Afdelingen for afhængighedsmedicin på Haukeland Universitetshospital i Bergen og MAR i Stavanger har vedtaget en integreret behandlings- og plejemodel for patienter, der får OST. I Bergen er der etableret MAR-ambulatorier i hvert distrikt, hvor patienterne følges op af sundheds- og socialrådgivere på næsten daglig basis med observeret indtag af OST-medicinen. Hver måned har MAR-klinikkerne i alt 6.000 patientbesøg blandt de cirka 500 patienter. Denne gruppe af patienter har en stor sygelighedsbyrde og har i begrænset omfang kunnet få adgang til anden standard sundhedspleje. Hvert af MAR-ambulatorierne er bemandet med en konsulent og en læge med speciale i misbrugsmedicin foruden sygeplejersker, socialrådgivere, og flere af klinikkerne er også bemandet med en psykolog. De resterende 550 OST-patienter i Bergen følges hovedsageligt op i primære klinikker. Der er etableret et tæt samarbejde mellem Afdelingen for Misbrugsmedicin og Styrelsen for afhængighed og psykisk sundhed i Bergen kommune, som er ansvarlig for plejen i flere af de primære sundhedsklinikker i Bergen. Denne model for behandling af MAR-patienter er unik for Bergen, også i et internationalt perspektiv. MAR Stavanger har en forholdsvis ens struktur. MAR Stavanger er ansvarlig for MAR-behandlingen af ​​cirka 460 patienter inden for deres område. Heraf er 120 patienter tilknyttet MAR-ambulatoriet i centrum af Stavanger og 70 er tilknyttet en tilsvarende klinik i Sandnes. Behandlingsmodellen i Bergen og Stavanger er en glimrende platform til at afprøve integration af HCV-behandling med det formål at forbedre sundheden og levetiden for en sårbar gruppe, og samtidig indsamle viden, som traditionelt har været meget svær at opnå.

Alle patienter vil blive vurderet for HCV inklusive genotypebestemmelse blandt dem, der tester HCV RNA positive. De, der er berettiget til at modtage behandling i overensstemmelse med nationale retningslinjer, ikke har nogen udelukkelseskriterier og samtykke til deltagelse i undersøgelsen, vil blive randomiseret til enten standard eller integreret behandling. Ved standardbehandling vil opfølgning og behandling blive givet på sygehusklinikker. For den integrerede behandling vil behandlingen blive givet på et MAR-ambulatorium, hvor de i forvejen modtager pleje inklusiv MAR. Vurdering af resultater vil blive foretaget 12 uger efter afsluttet behandling, og adhærens vil blive vurderet 4, 8 og 12 uger efter behandlingsstart.

Vigtigste undersøgelsesresultater

1. Vedvarende virologisk respons af HCV 12 (10 - 14) uger efter afsluttet behandling
2. Behandlingsstart

Milepæle og varighed af studiet Studiets varighed vil være fem år. Etisk godkendelse og fuldstændig protokol vil blive afsluttet inden for første halvdel af 2017. Planlagt påbegyndelse af dataindsamling er maj 2017 med en gradvis opskalering af dataindsamling i løbet af 2017. Rekruttering vil fortsætte i hele 2019 og yderligere opfølgning i hele 2021. Analyser og rapportering vil blive påbegyndt fra midten af ​​2018 for nogle af de observationsstudier, mens vurdering af forsøget vil blive udført, når mindst 200 patienter har afsluttet opfølgningen 12 uger efter endt behandling.

Studiebefolkning og miljø I Bergen er der MAR-poliklinikker i hvert distrikt. Omkring halvdelen af ​​patienterne har hyppig kontakt med ambulatoriet flere gange om ugen. En betydelig del modtager OST-medicin på et lokalt apotek eller gennem deres praktiserende læge. Derudover får nogle få OST-medicin på efterværn Albatrossen, i skoler eller fængsler. De fleste ambulatorier er bemandet med læger (herunder både ikke-specialister eller tilknyttede konsulenter/specialister), psykologer og sygeplejersker eller socialrådgivere/pædagoger. Derudover har en decentral enhed 228 patienter i 18 kommuner, hvor de fleste patienter får OST fra et lokalt apotek eller gennem deres praktiserende læge. For mere information se https://helse-bergen.no/avdelinger/rusmedisin/rusmedisin-lar Derudover er der flere patienter, der modtager pleje uden MAR på de kommunale plejecentre på Wergeland, Nesttun og Gyldenpris (Strax-huset). For yderligere beskrivelse af disse, se https://www.bergen.kommune.no/aktuelt/tema/tiltak-mot-rus/article-109220.

LAR Stavanger har endnu et centraliseret ambulatorium i Stavanger og en mindre klinik i den nærliggende by Sandnes.

Forskningsprojektet vil forbedre forståelsen af, hvordan strukturen i sundhedsvæsenet påvirker patienternes resultater.