A hepatitis C vírusfertőzés integrált kezelése (INTRO-HCV)

Indoklás Világszerte körülbelül 71 millió ember fertőzött krónikusan krónikus hepatitis C vírusfertőzéssel (HCV), és évente hozzávetőleg 700 000 ember hal meg a kapcsolódó szövődményekben. Becslések szerint Norvégiában 10-20 000 embernek van krónikus HCV-je. Az intravénás kábítószer-fogyasztók körülbelül 75%-át teszik ki, többségük fecskendők és egyéb felhasználói eszközök megosztása révén fertőzött HCV-vel. A HCV és a hepatitis B egyaránt a májbetegségek és a májtranszplantáció vezető okai közé tartozik világszerte. A megelőzés és ellenőrzés a mai napig sajnos nehéznek bizonyult.

Az opioidfüggőségben és a HCV-ben szenvedők egyharmadánál súlyos szövődmények alakulnak ki három évtizeden belül. Ugyanezen csoporton belül és 50 éves kor után a májbetegség ugyanolyan gyakori, mint a halálozás kockázata, mint a túladagolás. Az opioid szubsztitúciós terápiát (OST) végző norvégiai orvosilag asszisztált rehabilitációs (MAR) klinikák jelentései azt mutatják, hogy az OST-ban részesülő betegek több mint fele HCV-fertőzött. A krónikus HCV jelentősen megnöveli az olyan súlyos szövődmények kockázatát, mint a májelégtelenség és a halálozás két-három évtizeden belül. Az OST-betegek átlagos életkora Norvégiában 42 év, és jelenleg növekszik, és egy nagy csoportnak több mint húsz éve van HCV-fertőzése. Ezen betegek kezelésének elérése kritikus fontosságú a halálozás és az életminőség romlása, valamint a végstádiumú májbetegség jövőbeni kezelésével kapcsolatos jelentős költségek elkerülése érdekében. A HCV kezelése több évtizede rendelkezésre áll, és a 16-48 héten át tartó heti interferon injekció és napi ribavirin tabletta kombinációja a közelmúltig a szokásos kezelés volt. Ezekről a gyógyszerekről kimutatták, hogy gyakori és bizonyos mértékig súlyos mellékhatásokat okoznak, és körülbelül 40%-uk nem ér el tartós virológiai választ (SVR). Ezek a szempontok, valamint a sok klinikus körében a kezelt betegek újrafertőződésétől való félelem és az ebben a csoportban a rossz kezelési adherencia elvárása volt az oka annak, hogy még kevés beteget kezeltek. A kezelés adherenciáját értékelő vizsgálatok azonban jó adherenciát mutatnak az OST-ban részesülő betegek körében. Még ha az intravénás kábítószer-használók körében sikeresen kezeltek mintegy 6%-a évente újrafertőződik, a kezelés nemcsak a kezeltek számára fontos, hanem hozzájárul a HCV fertőzési terhelés és a lakosságon belüli terjedés kockázatának csökkentéséhez is.

Az elmúlt években az új, rendkívül hatékony, tabletta alapú, direkt hatású antiretrovirális gyógyszerek kifejlesztése, amelyek általában 8-16 héten belül gyógyulnak, gyökeresen megváltoztatták a HCV kezelését. Ezeknek a kezeléseknek kevesebb mellékhatásuk van, mint a korábban alkalmazottaknak, és lehetőséget adnak a HCV-fertőzöttek többségének gyógyítására. Még ha drágák is, a brit felmérések szerint költséghatékonyak, mivel az antiretrovirális kezelés univerzális lefedettsége megelőzheti a jövőbeni szövődményekhez kapcsolódó jelentős kiadásokat. Így a Norvég Gyógyszerügynökség 2014-ben számos új antiretrovirális kezelést jóváhagyott. Mindazonáltal egy nemrégiben készült norvég tanulmány kimutatta, hogy a krónikus HCV-ben szenvedő OST-ban szenvedő betegek mindössze 14%-a kapott HCV-kezelést. Jelenleg az intravénás kábítószer-használók körében tapasztalható magas HCV-terh az egyik legnagyobb kihívás a MAR-területen belül, a klinikai kutatásban is alulreprezentált csoporton belül.

A kábítószer-függő betegeknek magas a betegségteher, általában nehezebben jutnak megfelelő egészségügyi ellátáshoz, mint az általános népességben, ráadásul hiányosak az ismeretek az egészségi állapot, valamint a megfelelő kezelés és nyomon követés tekintetében. Ez különösen igaz az intravénás kábítószert használók körében.

Új megközelítésekre van szükség, hogy minél több kezelésre szorulót érjünk el, miközben biztosítjuk a magas színvonalú ellátást. A kábítószer-függő betegek eléréséhez szükségesnek tűnik egy olyan egészségügyi ellátási modell alkalmazása, amely az interdiszciplinaritásra, a hozzáférhetőségre, a szoros és gyakori nyomon követésre összpontosít.

A bergeni Haukeland Egyetemi Kórház Addiktológiai Osztálya és a stavangeri OST integrált kezelési és gondozási modellt fogadott el az OST-ban részesülő betegek számára, amelyet orvosok, ápolónők, szociális munkások és pszichológusok közel napi rendszerességgel követnek nyomon az OST megfigyelése mellett. gyógyszereket. Az OST betegek kezelésének ez a modellje egyedülálló Bergenben és Stavangerben, nemzetközi szempontból is. Ez kiváló platformot jelent a HCV-kezelés integrációjának tesztelésére, egy veszélyeztetett csoport egészségi állapotának és élettartamának javítására, és egyúttal olyan ismeretek gyűjtésére, amelyekhez hagyományosan nehéz volt hozzájutni.

Ez a kutatási projekt, amelyet egy megfigyeléses vizsgálattal párhuzamosan végzett randomizált, kontrollált vizsgálatként terveztek, azt vizsgálja, hogy a MAR járóbeteg-klinikákhoz kapcsolódó HCV integrált kezelése krónikus HCV-ben szenvedő betegeknél jobb eredménnyel jár-e a HCV csökkentése tekintetében.

A tanulmány fő célja, hogy:

1. Hasonlítsa össze az integrált HCV-kezelés hatását a bergeni és stavangeri OST ambuláns klinikák között (beavatkozási csoport) a fertőző betegségekkel foglalkozó klinikákra történő beutalás után nyújtott standard kezeléssel azon betegek körében, akik OST-ban részesülnek HCV-ben.

Elsődleges célok

• Hasonlítsa össze a HCV tartós virológiai válaszával a 12 (10-14) héten belüli arányt a beavatkozási és a kontroll karok között
• Hasonlítsa össze a kezelés megkezdésének (legalább egy tabletta bevétele vagy a gyógyszertárból felírt recept) arányát a beavatkozó és a kontroll kar között

Másodlagos célok

• A HCV incidenciájának és prevalenciájának felmérése a bergeni, stavangeri, sandnesi OST járóbeteg-klinikákon és az önkormányzati alapellátási klinikákon
• Hasonlítsa össze a kezelés adherenciáját az intervenciós és a kontroll kar között
• Mérje fel az újrafertőződés kockázatát a tartós virológiai válaszreakcióval rendelkezők körében, és hasonlítsa össze a karokat
• Értékelje az életminőség, a fáradtság és a pszichológiai jólét változásait a HCV-kezelés előtt és után
• Értékelje a kábítószer-használat változásait és a fertőzéssel kapcsolatos kockázati magatartást a HCV-kezelés előtt és után
• A HCV-fertőzés incidenciájának és prevalenciájának becslése a bergeni, stavangeri és sandnesi intravénás kábítószert használók körében, akiket OST járóbeteg-klinikákon követnek nyomon, vagy intravénás kábítószereket az alapellátási klinikákon követtek nyomon.
• Becsülje meg a HCV-fertőzés előfordulási gyakoriságát és prevalenciáját a bergeni, stavangeri és sandnesi intravénás kábítószert használók körében, akiket az OST járóbeteg-klinikákon követnek nyomon, vagy az intravénás kábítószert használókat, akiket az alapellátási klinikákon követnek nyomon.

A vizsgálat felépítése és módszertana Hipotézis Hipotézisünk az, hogy a krónikus HCV-ben szenvedő betegek OST járóbeteg-klinikáihoz kapcsolódó HCV integrált kezelésével rendelkező modell jobb eredményeket fog elérni a HCV (tartós virológiai válasz) csökkenése tekintetében, összehasonlítva a jelenlegi modellel, ahol a betegek kórházi ambulanciára utalták.

Általános vázlat:

A kutatók többközpontú, randomizált, kontrollált klinikai vizsgálatot végeznek a gyógyszeripar részvétele nélkül, és értékelik a MAR-klinikán belüli integrált HCV-kezelést a standard kezeléssel összehasonlítva. A kutatási projekt szorosan integrálódik a klinikai ellátásba, és a kutatási tevékenységeket a HCV-kezelés tervezett bővítése során tervezik.

A bergeni Haukeland Egyetemi Kórház Addiktológiai Osztálya és a stavangeri MAR integrált kezelési és gondozási modellt fogadott el az OST-ban részesülő betegek számára. Bergenben minden körzetben MAR-ambulanciákat hoztak létre, ahol a betegeket egészségügyi és szociális munkások közel napi rendszerességgel követik nyomon az OST-gyógyszerek megfigyelésével. A MAR klinikákon havonta összesen 6000 beteglátogatás történik a mintegy 500 beteg közül. A betegek ezen csoportja nagy morbiditási terhet jelent, és korlátozott mértékben más szokásos egészségügyi ellátáshoz is hozzáférhetett. A MAR-ambulanciák mindegyikén dolgozik egy tanácsadó és egy addiktológiai szakorvos mellett ápolók, szociális munkások, és több klinikán pszichológus is dolgozik. Bergenben a fennmaradó 550 OST-beteget elsősorban az alapellátási klinikákon követik nyomon. Szoros együttműködés jött létre a függőséggyógyászati ​​osztály és a bergeni önkormányzat függőségekkel és mentális egészséggel foglalkozó ügynöksége között, amely több bergeni elsődleges egészségügyi klinikán az ellátásért felel. A MAR-betegek kezelésének ez a modellje egyedülálló Bergenben, nemzetközi szempontból is. A MAR Stavanger szerkezete viszonylag hasonló. A MAR Stavanger körülbelül 460 beteg MAR kezeléséért felel a területükön. Közülük 120 beteg a Stavanger központjában található MAR járóbeteg-klinikához, 70 pedig egy hasonló Sandnes-i klinikához kapcsolódik. A bergeni és stavangeri kezelési modell kiváló platform a HCV-kezelés integrációjának tesztelésére, melynek célja egy veszélyeztetett csoport egészségének és élettartamának javítása, és egyúttal olyan ismeretek gyűjtése, amelyekhez hagyományosan nagyon nehéz volt hozzájutni.

Minden betegnél meg kell vizsgálni a HCV-t, beleértve a genotipizálást azoknál, akiknél a HCV RNS-teszt pozitív. Azokat, akik jogosultak a nemzeti irányelvek szerinti kezelésre, nem rendelkeznek kizárási kritériumokkal és beleegyeznek a vizsgálatban való részvételbe, véletlenszerűen besorolják standard vagy integrált kezelésre. A szokásos kezelés során a nyomon követést és a kezelést a kórházi klinikákon végzik. Az integrált kezeléshez a kezelést egy MAR-ambulancián végzik, ahol már részesülnek ellátásban, beleértve a MAR-t is. Az eredmények értékelésére a kezelés befejezése után 12 héttel kerül sor, az adherenciát pedig a kezelés megkezdése után 4, 8 és 12 héttel.

Fő tanulmányi eredmények

1. Tartós virológiai válasz a HCV-re a kezelés befejezése után 12 (10-14) héttel
2. A kezelés megkezdése

A vizsgálat mérföldkövei és időtartama A vizsgálat időtartama öt év lesz. Az etikai ellenőrzés és a teljes jegyzőkönyv 2017 első felében készül el. Az adatgyűjtés tervezett megkezdése 2017 májusa, az adatgyűjtés fokozatos bővítésével 2017 folyamán. A toborzás 2019-ben, a további nyomon követés pedig 2021-ben folytatódik. Az elemzéseket és a jelentéstételt 2018 közepétől kezdik meg néhány megfigyeléses vizsgálat esetében, míg a vizsgálat értékelésére akkor kerül sor, ha legalább 200 beteg végezte el a követést a kezelés befejezése után 12 héttel.

Tanulmányi populáció és környezet Bergenben minden kerületben MAR-rendelők találhatók. A betegek mintegy fele hetente többször is rendszeresen érintkezik a járóbeteg-szakrendeléssel. Jelentős részük helyi gyógyszertárban vagy háziorvosán keresztül kap OST-gyógyszert. Emellett néhányan OST-gyógyszert kapnak az albatrosni utógondozó központban, iskolákban vagy börtönökben. A legtöbb járóbeteg-klinikán orvosok (beleértve a nem szakorvosokat vagy a kapcsolódó tanácsadókat/szakorvosokat is), pszichológusok és ápolók vagy szociális munkások/oktatók dolgoznak. Emellett egy decentralizált egységben 228 beteg van 18 településen, ahol a legtöbb beteg helyi gyógyszertárban vagy háziorvosán keresztül kap OST-t. További információkért lásd: https://helse-bergen.no/avdelinger/rusmedisin/rusmedisin-lar Ezen kívül számos beteg részesül MAR-mentes ellátásban a Wergeland, Nesttun og Gyldenpris (Strax-huset) önkormányzati gondozási központokban. Ezek további leírását lásd: https://www.bergen.kommune.no/aktuelt/tema/tiltak-mot-rus/article-109220.

A LAR Stavangernek van még egy központosított járóbeteg-klinikája Stavangerben és egy kisebb klinikája a közeli Sandnes városában.

A kutatási projekt javítani fogja annak megértését, hogy az egészségügyi ellátás szerkezete hogyan hat a betegek kimenetelére.