Tratamiento integrado de la infección por el virus de la hepatitis C (INTRO-HCV)

Justificación A nivel mundial, alrededor de 71 millones de personas tienen infección crónica por el virus de la hepatitis C (VHC) y aproximadamente 700 000 mueren anualmente por complicaciones relacionadas. Se ha estimado que entre 10 y 20 000 personas en Noruega tienen VHC crónico. Las personas que se inyectan drogas representan alrededor del 75% de estas, la mayoría de las cuales se infectan con el VHC al compartir jeringas y otros equipos de usuario. El VHC y la hepatitis B se encuentran entre las principales causas de enfermedad hepática y trasplantes en todo el mundo. Lamentablemente, la prevención y el control hasta la fecha han demostrado ser difíciles.

Entre las personas con adicción a los opioides y VHC, un tercio desarrolla complicaciones graves en tres décadas. Dentro del mismo grupo y a partir de los 50 años, la enfermedad hepática es tan frecuente como el riesgo de muerte como la sobredosis. Los informes de las clínicas de rehabilitación médicamente asistida (MAR) que ofrecen terapia de sustitución de opiáceos (OST) en Noruega indican que más de la mitad de los pacientes que reciben OST tienen un VHC. El VHC crónico aumenta sustancialmente el riesgo de complicaciones graves, como insuficiencia hepática y muerte, en dos o tres décadas. La edad media de los pacientes con OST en Noruega es de 42 años y actualmente está aumentando, y un gran grupo ha tenido el VHC durante más de veinte años. Llegar a estos pacientes con tratamiento es de vital importancia para evitar muertes y reducir la calidad de vida, así como prevenir grandes costos relacionados con el tratamiento futuro de la enfermedad hepática en etapa terminal. El tratamiento para el VHC ha estado disponible durante varias décadas, y las inyecciones semanales de interferón en combinación con tabletas diarias de ribavirina durante 16 a 48 semanas ha sido hasta hace poco el tratamiento estándar. Se ha demostrado que estos medicamentos producen efectos secundarios frecuentes y hasta cierto punto graves, y alrededor del 40 % no logra una respuesta virológica sostenida (RVS). Estos aspectos, combinados con el temor de muchos médicos a la reinfección entre los que están siendo tratados y la expectativa de una mala adherencia al tratamiento en este grupo, probablemente hayan sido las razones por las que pocos pacientes han sido tratados todavía. Sin embargo, los estudios que evalúan la adherencia al tratamiento indican una buena adherencia entre los pacientes que reciben TSO. Incluso si alrededor del 6 % de las personas que se inyectan drogas que son tratadas con éxito se reinfectan anualmente, el tratamiento no solo es importante para las personas tratadas, sino que también contribuirá a reducir la carga infecciosa del VHC y el riesgo de propagación dentro de la población.

Durante los últimos años, el desarrollo de nuevos medicamentos antirretrovirales de acción directa basados ​​en tabletas altamente efectivos, que por lo general son curativos en 8 a 16 semanas, ha cambiado radicalmente el tratamiento del VHC. Estos tratamientos tienen menos efectos secundarios que los utilizados anteriormente y brindan la oportunidad de curar a la mayoría de los infectados por el VHC. Incluso si son caros, las evaluaciones británicas indican que son rentables ya que la cobertura universal con tratamiento antirretroviral podría evitar grandes gastos relacionados con futuras complicaciones. Así, la Agencia Noruega de Medicamentos aprobó muchos de estos nuevos tratamientos antirretrovirales en 2014. Sin embargo, un estudio noruego reciente indicó que solo el 14% de los pacientes con TSO con VHC crónico habían recibido tratamiento contra el VHC. Actualmente, la alta carga de VHC entre las personas que se inyectan drogas es uno de los mayores desafíos dentro del campo MAR, dentro de un grupo que también está subrepresentado en la investigación clínica.

Los pacientes con adicción a las drogas tienen una alta carga de enfermedad, generalmente tienen más dificultades para obtener una atención médica adecuada en comparación con la población general, además de las lagunas de conocimiento en términos de estado de salud y cómo brindar un tratamiento y seguimiento adecuados. Este es particularmente el caso entre las personas que se inyectan drogas.

Existe la necesidad de nuevos enfoques para llegar a más personas que necesitan tratamiento y, al mismo tiempo, garantizar una atención de alta calidad. Para llegar a los pacientes con adicción a las drogas, parece necesario utilizar un modelo de atención en salud centrado en la interdisciplinariedad, la accesibilidad, el seguimiento cercano y frecuente.

El Departamento de Medicina de Adicciones del Hospital Universitario de Haukeland en Bergen y OST en Stavanger han adoptado un modelo integrado de tratamiento y atención para pacientes que reciben OST con seguimiento por parte de médicos, enfermeras, trabajadores sociales y psicólogos casi a diario con ingesta observada de OST. medicamentos Este modelo para el tratamiento de pacientes con TSO es único para Bergen y Stavanger, también en una perspectiva internacional. Esto lo convierte en una excelente plataforma para probar la integración del tratamiento del VHC con el objetivo de mejorar la salud y la vida útil de un grupo vulnerable y, al mismo tiempo, recopilar conocimientos que tradicionalmente han sido difíciles de obtener.

Este proyecto de investigación diseñado como un ensayo controlado aleatorio realizado en paralelo con un estudio observacional probará si el tratamiento integrado del VHC vinculado a las consultas externas del MAR a pacientes con VHC crónico tendrá mejores resultados en términos de reducción del VHC.

El objetivo principal del estudio es:

1. Comparar el efecto del tratamiento integrado del VHC entre las clínicas ambulatorias de OST en Bergen y Stavanger (brazo de intervención) con el tratamiento estándar proporcionado después de la derivación a clínicas de enfermedades infecciosas entre pacientes que reciben TSO que tienen VHC

Objetivos principales

• Comparar la proporción con respuesta virológica sostenida del VHC a las 12 (10 - 14) semanas entre los asignados al azar a los brazos de intervención y control
• Comparar la proporción que inicia el tratamiento (tomar al menos un comprimido o recoger la receta en la farmacia) entre los brazos de intervención y control

Objetivos secundarios

• Evaluación de la incidencia y prevalencia del VHC en las clínicas ambulatorias de OST en Bergen, Stavanger, Sandnes y en las clínicas municipales de atención primaria de la salud
• Comparar la adherencia al tratamiento entre los brazos de intervención y control
• Evaluar el riesgo de reinfección entre aquellos con respuesta virológica sostenida y comparar entre los brazos
• Evaluar los cambios en la calidad de vida, la fatiga y el bienestar psicológico antes y después del tratamiento contra el VHC
• Evaluar los cambios en el consumo de drogas y el comportamiento de riesgo relacionado con la infección antes y después del tratamiento contra el VHC
• Estimar la incidencia y la prevalencia de la infección por el VHC entre personas que se inyectan drogas en Bergen, Stavanger y Sandnes que reciben seguimiento en clínicas ambulatorias de TSO o personas que se inyectan drogas que reciben seguimiento en clínicas de atención primaria de salud
• Estimar la incidencia y la prevalencia de la infección por el VHC entre personas que se inyectan drogas en Bergen, Stavanger y Sandnes que reciben seguimiento en clínicas ambulatorias de TSO o personas que se inyectan drogas que reciben seguimiento en clínicas de atención primaria de salud.

Diseño y metodología del estudio Hipótesis Nuestra hipótesis es que un modelo con tratamiento integrado del VHC vinculado a las consultas externas de TSO para pacientes con VHC crónico tendrá mejores resultados en términos de reducción del VHC (respuesta virológica sostenida) en comparación con el modelo actual donde los pacientes son derivado a una consulta externa del hospital.

Bosquejo general:

Los investigadores llevarán a cabo un ensayo clínico controlado aleatorio multicéntrico sin la participación de la industria farmacéutica que evalúe el tratamiento integrado del VHC dentro de las clínicas MAR en comparación con el tratamiento estándar. El proyecto de investigación estará estrechamente integrado con la atención clínica, y las actividades de investigación se planifican durante una ampliación planificada del tratamiento del VHC.

El Departamento de Medicina de Adicciones del Hospital Universitario de Haukeland en Bergen y MAR en Stavanger han adoptado un modelo integrado de tratamiento y atención para los pacientes que reciben TSO. En Bergen, se han establecido clínicas ambulatorias MAR en cada distrito donde los trabajadores sociales y de salud hacen un seguimiento de los pacientes casi a diario y observan la ingesta de los medicamentos OST. Cada mes, las clínicas del MAR tienen un total de 6.000 visitas de pacientes entre los aproximadamente 500 pacientes. Este grupo de pacientes tiene una gran carga de morbilidad y en grado limitado han podido acceder a otros cuidados de salud estándar. Cada una de las clínicas ambulatorias de MAR cuenta con un consultor y un médico especialista en medicina de adicciones, además de enfermeras, trabajadores sociales y varias de las clínicas también cuentan con un psicólogo. El seguimiento de los restantes 550 pacientes con OST en Bergen se realiza principalmente en clínicas de atención primaria. Se ha establecido una estrecha colaboración entre el Departamento de Medicina de Adicciones y la Agencia para la adicción y la salud mental en el municipio de Bergen, que es responsable de la atención en varias de las clínicas de atención primaria de Bergen. Este modelo para el tratamiento de pacientes MAR es único para Bergen, también en una perspectiva internacional. MAR Stavanger tiene una estructura relativamente similar. MAR Stavanger es responsable del tratamiento MAR de aproximadamente 460 pacientes dentro de su área. De estos, 120 pacientes están vinculados a la clínica ambulatoria MAR en el centro de Stavanger y 70 están vinculados a una clínica similar en Sandnes. El modelo de tratamiento en Bergen y Stavanger es una excelente plataforma para probar la integración del tratamiento del VHC con el objetivo de mejorar la salud y la vida útil de un grupo vulnerable y, al mismo tiempo, recopilar conocimientos que tradicionalmente han sido muy difíciles de obtener.

Todos los pacientes serán evaluados para el VHC, incluido el genotipado entre aquellos que den positivo en la prueba de ARN del VHC. Aquellos que son elegibles para recibir tratamiento de acuerdo con las pautas nacionales, no tienen criterios de exclusión y dan su consentimiento para participar en el estudio, serán asignados aleatoriamente a un tratamiento estándar o integrado. En el tratamiento estándar, el seguimiento y tratamiento se dará en las clínicas del hospital. Para el tratamiento integrado, el tratamiento se dará en un ambulatorio del MAR donde ya reciben atención incluyendo el MAR. La evaluación de los resultados se realizará 12 semanas después de completar el tratamiento y la adherencia se evaluará a las 4, 8 y 12 semanas después del inicio del tratamiento.

Principales resultados del estudio

1. Respuesta virológica sostenida del VHC a las 12 (10 - 14) semanas después de completar el tratamiento
2. Inicio del tratamiento

Hitos y duración del estudio La duración del estudio será de cinco años. La autorización ética y el protocolo completo se completarán en la primera mitad de 2017. El inicio planificado de la recopilación de datos es mayo de 2017 con una ampliación gradual de la recopilación de datos a lo largo de 2017. El reclutamiento continuará a lo largo de 2019 y el seguimiento adicional a lo largo de 2021. Los análisis y los informes se iniciarán a mediados de 2018 para algunos de los estudios observacionales, mientras que la evaluación del ensayo se realizará cuando al menos 200 pacientes hayan completado el seguimiento 12 semanas después de finalizar el tratamiento.

Población y ámbito de estudio En Bergen existen policlínicos MAR en cada distrito. Alrededor de la mitad de los pacientes tienen contacto frecuente con la consulta externa varias veces por semana. Una proporción sustancial recibe medicamentos OST en una farmacia local oa través de su médico general. Además, algunos reciben medicamentos OST en el centro de cuidados posteriores Albatrossen, en escuelas o prisiones. La mayoría de las clínicas ambulatorias cuentan con médicos (tanto no especialistas como consultores/especialistas vinculados), psicólogos y enfermeras o trabajadores sociales/educadores. Además, una unidad descentralizada tiene 228 pacientes en 18 municipios, donde la mayoría de los pacientes reciben TSO de una farmacia local oa través de su médico general (GP). Para obtener más información, consulte https://helse-bergen.no/avdelinger/rusmedisin/rusmedisin-lar Además, hay varios pacientes que reciben atención sin MAR en los centros de atención municipales de Wergeland, Nesttun og Gyldenpris (Strax-huset). Para obtener una descripción más detallada de estos, consulte https://www.bergen.kommune.no/aktuelt/tema/tiltak-mot-rus/article-109220.

LAR Stavanger tiene una clínica ambulatoria centralizada más en Stavanger y una clínica más pequeña en la cercana ciudad de Sandnes.

El proyecto de investigación mejorará la comprensión de cómo la estructura de la atención médica impacta en los resultados de los pacientes.