Tratamento Integrado da Infecção pelo Vírus da Hepatite C (INTRO-HCV)

Justificativa Globalmente, cerca de 71 milhões de pessoas estão cronicamente infectadas com infecção crônica pelo vírus da hepatite C (HCV) e aproximadamente 700.000 morrem anualmente de complicações relacionadas. Estima-se que 10 a 20.000 pessoas na Noruega tenham HCV crônico. Os usuários de drogas injetáveis ​​representam cerca de 75% destes, sendo a maioria infectada pelo HCV por meio do compartilhamento de seringas e outros equipamentos do usuário. O HCV e a hepatite B estão entre as principais causas de doenças hepáticas e transplantes em todo o mundo. Infelizmente, a prevenção e o controle têm se mostrado difíceis até o momento.

Entre as pessoas com dependência de opioides e VHC, um terço desenvolve complicações graves em três décadas. Dentro do mesmo grupo e após os 50 anos, a doença hepática é tão comum quanto risco de morte quanto a overdose. Relatórios de clínicas de reabilitação medicamente assistida (MAR) que oferecem terapia de substituição de opioides (OST) na Noruega indicam que mais da metade dos pacientes que recebem OST têm VHC. O HCV crônico aumenta substancialmente o risco de complicações graves, como insuficiência hepática e morte, dentro de duas a três décadas. A idade média dos pacientes com OST na Noruega é de 42 anos e atualmente está aumentando, e um grande grupo tem HCV há mais de vinte anos. Alcançar esses pacientes com tratamento é de importância crítica para evitar mortes e redução da qualidade de vida, além de evitar grandes custos relacionados ao tratamento futuro da doença hepática terminal. O tratamento para HCV está disponível há várias décadas, e injeções semanais com interferon em combinação com comprimidos diários de ribavirina por 16 a 48 semanas tem sido até recentemente o tratamento padrão. Esses medicamentos demonstraram causar efeitos colaterais frequentes e até certo ponto graves, com cerca de 40% não atingindo resposta virológica sustentada (SVR). Esses aspectos, combinados com o medo de muitos clínicos de reinfecção entre os tratados e a expectativa de má adesão ao tratamento nesse grupo, provavelmente foram os motivos de poucos pacientes terem sido tratados até agora. No entanto, estudos avaliando a adesão ao tratamento indicam boa adesão entre os pacientes que recebem OST. Mesmo que cerca de 6% dos tratados com sucesso entre os usuários de drogas injetáveis ​​sejam reinfectados anualmente, o tratamento não é importante apenas para os tratados, mas também contribuirá para reduzir a carga infecciosa do HCV e o risco de disseminação na população.

Durante os últimos anos, o desenvolvimento de novos medicamentos antirretrovirais de ação direta altamente eficazes baseados em comprimidos, geralmente curativos em 8 a 16 semanas, mudou radicalmente o tratamento do VHC. Esses tratamentos têm menos efeitos colaterais do que os usados ​​anteriormente e oferecem oportunidades para curar a maioria dos infectados pelo VHC. Mesmo que sejam caros, as avaliações britânicas indicam que são custo-efetivos, pois a cobertura universal com o tratamento antirretroviral pode evitar grandes gastos relacionados a complicações futuras. Assim, a Agência Norueguesa de Medicamentos aprovou muitos desses novos tratamentos antirretrovirais em 2014. No entanto, um estudo norueguês recente indicou que apenas 14% dos pacientes com OST com HCV crônico receberam tratamento para HCV. Atualmente, a alta carga de HCV entre usuários de drogas injetáveis ​​está entre os maiores desafios na área de MAR, dentro de um grupo também sub-representado na pesquisa clínica.

Os doentes com toxicodependência têm uma carga de doença elevada, geralmente têm mais dificuldades em obter cuidados de saúde adequados em comparação com a população em geral, além de lacunas de conhecimento sobre o estado de saúde e como fornecer tratamento e acompanhamento adequados. Este é particularmente o caso entre as pessoas que injetam drogas.

Há necessidade de novas abordagens para alcançar mais pessoas que precisam de tratamento, garantindo atendimento de alta qualidade. Para atingir os usuários de drogas, parece ser necessário um modelo de atenção à saúde com foco na interdisciplinaridade, acessibilidade, acompanhamento próximo e frequente.

O Departamento de Medicina de Dependência do Haukeland University Hospital em Bergen e o OST em Stavanger adotaram um modelo integrado de tratamento e atendimento para pacientes que recebem OST com acompanhamento de médicos, enfermeiros, assistentes sociais e psicólogos quase diariamente com ingestão observada do OST medicamentos. Este modelo de tratamento de pacientes com OST é exclusivo para Bergen e Stavanger, também em uma perspectiva internacional. Isso o torna uma excelente plataforma para testar a integração do tratamento do HCV com o objetivo de melhorar a saúde e o tempo de vida de um grupo vulnerável e, ao mesmo tempo, reunir conhecimentos que tradicionalmente têm sido difíceis de obter.

Este projeto de pesquisa concebido como um ensaio controlado randomizado feito em paralelo com um estudo observacional testará se o tratamento integrado do HCV vinculado aos ambulatórios MAR para pacientes com HCV crônico terá melhores resultados em termos de redução do HCV.

O principal objetivo do estudo é:

1. Comparar o efeito do tratamento integrado de HCV entre os ambulatórios de OST em Bergen e Stavanger (braço de intervenção) com o tratamento padrão fornecido após encaminhamento para clínicas de doenças infecciosas entre pacientes que recebem OST com HCV

Objetivos primários

• Comparar a proporção com resposta virológica sustentada do HCV em 12 (10 - 14) semanas entre aqueles randomizados para os braços de intervenção e controle
• Comparar a proporção de início do tratamento (tomar pelo menos um comprimido ou retirar a receita na farmácia) entre os braços de intervenção e de controle

Objetivos secundários

• Avaliação da incidência e prevalência do HCV nos ambulatórios de OST em Bergen, Stavanger, Sandnes e em clínicas municipais de atenção primária à saúde
• Comparar a adesão ao tratamento entre os braços de intervenção e de controle
• Avaliar o risco de reinfecção entre aqueles com resposta virológica sustentada e comparar entre os braços
• Avaliar mudanças na qualidade de vida, fadiga e bem-estar psicológico antes e depois do tratamento do VHC
• Avaliar mudanças no uso de drogas e comportamento de risco relacionado à infecção antes e depois do tratamento para HCV
• Estimar a incidência e prevalência da infecção por HCV entre usuários de drogas injetáveis ​​em Bergen, Stavanger e Sandnes acompanhados em ambulatórios de OST ou usuários de drogas injetáveis ​​acompanhados em clínicas de atenção primária à saúde
• Estimar a incidência e prevalência da infecção por HCV entre usuários de drogas injetáveis ​​em Bergen, Stavanger e Sandnes acompanhados em ambulatórios de OST ou usuários de drogas injetáveis ​​acompanhados em clínicas de atenção primária à saúde.

Desenho do estudo e metodologia Hipótese Nossa hipótese é que um modelo com tratamento integrado do HCV vinculado aos ambulatórios de OST para pacientes com HCV crônico terá melhores resultados em termos de redução do HCV (resposta virológica sustentada) em comparação com o modelo atual onde os pacientes são encaminhado ao ambulatório do hospital.

Linhas gerais:

Os investigadores conduzirão um ensaio clínico randomizado controlado multicêntrico sem envolvimento da indústria farmacêutica avaliando o tratamento integrado de HCV nas clínicas MAR em comparação com o tratamento padrão. O projeto de pesquisa será estreitamente integrado aos cuidados clínicos, e as atividades de pesquisa são planejadas durante uma expansão planejada do tratamento de HCV.

O Departamento de Medicina da Dependência do Haukeland University Hospital em Bergen e o MAR em Stavanger adotaram um modelo integrado de tratamento e atendimento para pacientes que recebem OST. Em Bergen, clínicas ambulatoriais MAR foram estabelecidas em cada distrito, onde os pacientes são acompanhados por assistentes sociais e de saúde quase diariamente com ingestão observada dos medicamentos OST. Todos os meses, as clínicas MAR têm um total de 6.000 visitas de pacientes entre os cerca de 500 pacientes. Este grupo de pacientes tem uma grande carga de morbidade e, em grau limitado, foi capaz de acessar outros cuidados de saúde padrão. Cada um dos ambulatórios do MAR conta com um consultor e um médico especializado em medicina de dependência, além de enfermeiras, assistentes sociais e vários dos ambulatórios também contam com um psicólogo. Os restantes 550 pacientes com OST em Bergen são acompanhados principalmente em clínicas de cuidados primários. Foi estabelecida uma estreita colaboração entre o Departamento de Medicina da Dependência e a Agência para a toxicodependência e saúde mental no município de Bergen, que é responsável pelo atendimento em várias clínicas de saúde primária em Bergen. Este modelo de tratamento de pacientes MAR é único para Bergen, também em uma perspectiva internacional. MAR Stavanger tem uma estrutura relativamente semelhante. MAR Stavanger é responsável pelo tratamento MAR de aproximadamente 460 pacientes em sua área. Destes, 120 pacientes estão vinculados ao ambulatório MAR no centro de Stavanger e 70 estão vinculados a uma clínica semelhante em Sandnes. O modelo de tratamento em Bergen e Stavanger é uma excelente plataforma para testar a integração do tratamento do VHC com o objetivo de melhorar a saúde e o tempo de vida de um grupo vulnerável e, ao mesmo tempo, reunir conhecimentos que tradicionalmente têm sido muito difíceis de obter.

Todos os pacientes serão avaliados para HCV, incluindo genotipagem entre aqueles que testarem positivo para HCV RNA. Aqueles que são elegíveis para receber tratamento de acordo com as diretrizes nacionais, não têm critérios de exclusão e consentem em participar do estudo, serão randomizados para tratamento padrão ou integrado. No tratamento padrão, o acompanhamento e o tratamento serão realizados em clínicas hospitalares. Para o tratamento integrado, o tratamento será feito em um ambulatório MAR onde já recebem atendimento incluindo MAR. A avaliação dos resultados será feita 12 semanas após a conclusão do tratamento e a adesão será avaliada 4, 8 e 12 semanas após o início do tratamento.

Principais resultados do estudo

1. Resposta virológica sustentada do HCV em 12 (10 - 14) semanas após a conclusão do tratamento
2. Início do tratamento

Marcos e duração do estudo A duração do estudo será de cinco anos. A liberação ética e o protocolo completo serão concluídos no primeiro semestre de 2017. O início planejado da coleta de dados é maio de 2017, com ampliação gradual da coleta de dados ao longo de 2017. O recrutamento continuará ao longo de 2019 e o acompanhamento adicional ao longo de 2021. As análises e os relatórios serão iniciados a partir de meados de 2018 para alguns dos estudos observacionais, enquanto a avaliação do estudo será realizada quando pelo menos 200 pacientes concluírem o acompanhamento 12 semanas após o término do tratamento.

População e cenário do estudo Em Bergen, existem policlínicas MAR em cada distrito. Cerca de metade dos pacientes tem contato frequente com o ambulatório várias vezes por semana. Uma proporção substancial recebe medicamentos OST em uma farmácia local ou por meio de seu clínico geral. Além disso, alguns recebem medicamentos OST no centro de pós-tratamento Albatrossen, em escolas ou prisões. A maioria dos ambulatórios conta com médicos (incluindo não especialistas ou consultores/especialistas vinculados), psicólogos e enfermeiras ou assistentes sociais/educadores. Além disso, uma unidade descentralizada tem 228 pacientes em 18 municípios, onde a maioria dos pacientes recebe OST de uma farmácia local ou por meio de seu clínico geral (GP). Para mais informações, consulte https://helse-bergen.no/avdelinger/rusmedisin/rusmedisin-lar Além disso, existem vários pacientes recebendo cuidados sem MAR nos centros municipais de atendimento em Wergeland, Nesttun og Gyldenpris (Strax-huset). Para uma descrição mais detalhada, consulte https://www.bergen.kommune.no/aktuelt/tema/tiltak-mot-rus/article-109220.

LAR Stavanger tem mais uma clínica ambulatorial centralizada em Stavanger e uma clínica menor na cidade vizinha de Sandnes.

O projeto de pesquisa irá melhorar a compreensão de como a estrutura dos cuidados de saúde impacta nos resultados dos pacientes.