Zintegrowane leczenie zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu C (INTRO-HCV)

Uzasadnienie Na całym świecie około 71 milionów ludzi jest przewlekle zakażonych wirusem przewlekłego zapalenia wątroby typu C (HCV), a około 700 000 umiera rocznie z powodu związanych z tym powikłań. Szacuje się, że w Norwegii 10-20 000 osób ma chroniczne zakażenie HCV. Około 75% z nich stanowią osoby przyjmujące narkotyki drogą iniekcji, przy czym większość zaraża się wirusem HCV, dzieląc się strzykawkami i innym sprzętem użytkownika. Zarówno HCV, jak i wirusowe zapalenie wątroby typu B należą do głównych przyczyn chorób wątroby i przeszczepów na całym świecie. Dotychczasowe zapobieganie i kontrola okazały się niestety trudne.

Wśród osób uzależnionych od opioidów i HCV u jednej trzeciej rozwijają się poważne powikłania w ciągu trzech dekad. W tej samej grupie i po 50. roku życia choroby wątroby są równie powszechne, jak ryzyko zgonu, jak przedawkowanie. Raporty z klinik rehabilitacji wspomaganej medycznie (MAR) prowadzących opioidową terapię zastępczą (OST) w Norwegii wskazują, że ponad połowa pacjentów otrzymujących OST ma HCV. Przewlekłe zakażenie HCV znacznie zwiększa ryzyko poważnych powikłań, takich jak niewydolność wątroby i śmierć w ciągu dwóch do trzech dekad. Średni wiek pacjentów OST w Norwegii wynosi 42 lata i obecnie rośnie, a duża grupa jest zakażona HCV od ponad dwudziestu lat. Dotarcie z leczeniem do tych pacjentów ma kluczowe znaczenie dla uniknięcia zgonów i obniżenia jakości życia, a także zapobieżenia dużym kosztom związanym z przyszłym leczeniem schyłkowej niewydolności wątroby. Leczenie HCV jest dostępne od kilkudziesięciu lat, a cotygodniowe zastrzyki z interferonem w połączeniu z codziennymi tabletkami rybawiryny przez 16 do 48 tygodni były do ​​niedawna standardowym leczeniem. Wykazano, że leki te powodują częste i do pewnego stopnia poważne skutki uboczne, przy czym około 40% nie osiąga trwałej odpowiedzi wirusologicznej (SVR). Te aspekty w połączeniu z obawą wielu klinicystów przed ponowną infekcją wśród leczonych i oczekiwaniem słabego przestrzegania zaleceń terapeutycznych w tej grupie prawdopodobnie były przyczynami, dla których niewielu pacjentów zostało dotychczas leczonych. Jednak badania oceniające przestrzeganie zaleceń terapeutycznych wskazują na dobre przestrzeganie zaleceń przez pacjentów otrzymujących OST. Nawet jeśli około 6% skutecznie leczonych osób stosujących narkotyki iniekcyjne co roku zaraża się ponownie, leczenie jest nie tylko ważne dla leczonych, ale także przyczyni się do zmniejszenia obciążenia zakaźnego HCV i ryzyka rozprzestrzeniania się w populacji.

W ciągu ostatnich lat opracowanie nowych, wysoce skutecznych leków przeciwretrowirusowych w postaci tabletek o działaniu bezpośrednim, zwykle przynoszących wyleczenie w ciągu 8 do 16 tygodni, radykalnie zmieniło sposób leczenia HCV. Zabiegi te mają mniej skutków ubocznych niż te stosowane wcześniej i dają szanse na wyleczenie większości zakażonych HCV. Nawet jeśli są drogie, brytyjskie oceny wskazują, że są one opłacalne, ponieważ powszechne objęcie leczeniem antyretrowirusowym mogłoby zapobiec dużym wydatkom związanym z przyszłymi powikłaniami. W związku z tym Norweska Agencja Leków zatwierdziła wiele z tych nowych terapii antyretrowirusowych w 2014 roku. Niemniej jednak niedawne norweskie badanie wykazało, że tylko 14% pacjentów z przewlekłym zakażeniem HCV po OST otrzymało leczenie HCV. Obecnie wysokie obciążenie HCV wśród osób przyjmujących narkotyki dożylnie jest jednym z największych wyzwań w dziedzinie MAR, w grupie, która jest również niedostatecznie reprezentowana w badaniach klinicznych.

Pacjenci uzależnieni od narkotyków są bardziej obciążeni chorobami, generalnie mają większe trudności z uzyskaniem odpowiedniej opieki zdrowotnej w porównaniu z populacją ogólną, oprócz luk w wiedzy na temat stanu zdrowia oraz sposobów zapewnienia odpowiedniego leczenia i obserwacji. Dotyczy to zwłaszcza osób zażywających narkotyki drogą iniekcji.

Potrzebne są nowe podejścia, aby dotrzeć do większej liczby osób potrzebujących leczenia przy jednoczesnym zapewnieniu wysokiej jakości opieki. Aby dotrzeć do pacjentów uzależnionych od narkotyków, konieczne wydaje się zastosowanie modelu opieki zdrowotnej, który stawia na interdyscyplinarność, dostępność, ścisłą i częstą obserwację.

Oddział Medycyny Uzależnień w Szpitalu Uniwersyteckim Haukeland w Bergen i OST w Stavanger przyjęły zintegrowany model leczenia i opieki nad pacjentami otrzymującymi OST wraz z obserwacją przez lekarzy, pielęgniarki, pracowników socjalnych i psychologów niemal codziennie, z obserwowanym przyjmowaniem OST leki. Ten model leczenia pacjentów z OST jest unikalny dla Bergen i Stavanger, także w perspektywie międzynarodowej. To sprawia, że ​​jest to doskonała platforma do testowania integracji leczenia HCV mającego na celu poprawę zdrowia i długości życia grupy wrażliwej, a jednocześnie gromadzenie wiedzy, która tradycyjnie była trudna do zdobycia.

Ten projekt badawczy zaprojektowany jako randomizowane badanie kontrolowane prowadzone równolegle z badaniem obserwacyjnym sprawdzi, czy zintegrowane leczenie HCV połączone z przychodniami MAR dla pacjentów z przewlekłym HCV przyniesie lepsze wyniki pod względem redukcji HCV.

Głównym celem badania jest:

1. Porównanie efektu zintegrowanego leczenia HCV w poradniach OST w Bergen i Stavanger (ramię interwencji) ze standardowym leczeniem po skierowaniu do poradni chorób zakaźnych wśród pacjentów otrzymujących OST z zakażeniem HCV

Główne cele

• Porównaj odsetek z utrzymującą się odpowiedzią wirusologiczną HCV po 12 (10-14) tygodniach pomiędzy osobami losowo przydzielonymi do grupy interwencji i grupy kontrolnej
• Porównaj odsetek osób rozpoczynających leczenie (przyjmowanie co najmniej jednej tabletki lub odbieranie recepty w aptece) między grupą interwencyjną a grupą kontrolną

Cele drugorzędne

• Ocena zachorowalności i chorobowości HCV w poradniach OST w Bergen, Stavanger, Sandnes oraz w miejskich poradniach podstawowej opieki zdrowotnej
• Porównaj przestrzeganie leczenia między grupą interwencyjną a grupą kontrolną
• Ocenić ryzyko ponownego zakażenia wśród osób z utrzymującą się odpowiedzią wirusologiczną i porównać pomiędzy ramionami
• Ocena zmian jakości życia, zmęczenia i samopoczucia psychicznego przed i po leczeniu HCV
• Ocena zmian w używaniu narkotyków i ryzykownych zachowaniach związanych z infekcjami przed i po leczeniu HCV
• Szacunkowa częstość i rozpowszechnienie zakażenia HCV wśród osób zażywających narkotyki drogą iniekcji w Bergen, Stavanger i Sandnes objętych obserwacją w poradniach OST lub osób przyjmujących narkotyki drogą iniekcji obserwowanych w poradniach podstawowej opieki zdrowotnej
• Oszacowanie zachorowalności i rozpowszechnienia zakażenia HCV wśród osób przyjmujących narkotyki drogą iniekcji w Bergen, Stavanger i Sandnes objętych obserwacją w poradniach OST lub osób przyjmujących narkotyki drogą iniekcji obserwowanych w poradniach podstawowej opieki zdrowotnej.

Projekt badania i metodologia Hipoteza Nasza hipoteza jest taka, że ​​model ze zintegrowanym leczeniem HCV połączonym z ambulatoriami OST dla pacjentów z przewlekłym HCV będzie miał lepsze wyniki pod względem redukcji HCV (trwała odpowiedź wirusologiczna) w porównaniu z obecnym modelem, w którym pacjenci są skierowany do przychodni szpitalnej.

Ogólny zarys:

Badacze przeprowadzą wieloośrodkowe, randomizowane, kontrolowane badanie kliniczne bez udziału przemysłu farmaceutycznego, oceniające zintegrowane leczenie HCV w klinikach MAR w porównaniu ze standardowym leczeniem. Projekt badawczy będzie ściśle zintegrowany z opieką kliniczną, a działania badawcze planowane są w ramach planowanego scale-upu leczenia HCV.

Oddział Medycyny Uzależnień Szpitala Uniwersyteckiego Haukeland w Bergen i MAR w Stavanger przyjęły zintegrowany model leczenia i opieki nad pacjentami poddawanymi OST. W Bergen w każdej dzielnicy powstały przychodnie MAR, w których pacjenci są niemal codziennie obserwowani przez pracowników służby zdrowia i pracowników socjalnych, którzy obserwowali przyjmowanie leków OST. Każdego miesiąca kliniki MAR mają łącznie 6000 wizyt pacjentów spośród około 500 pacjentów. Ta grupa pacjentów jest bardzo obciążona chorobowością iw ograniczonym stopniu ma dostęp do innej standardowej opieki zdrowotnej. W każdej z przychodni MAR pracuje konsultant i lekarz specjalizujący się w medycynie uzależnień, a także pielęgniarki, pracownicy socjalni, a w kilku poradniach zatrudniony jest również psycholog. Pozostałych 550 pacjentów z OST w Bergen jest obserwowanych głównie w przychodniach podstawowej opieki zdrowotnej. Nawiązano ścisłą współpracę między Wydziałem Medycyny Uzależnień a Agencją ds. Uzależnień i Zdrowia Psychicznego w gminie Bergen, która jest odpowiedzialna za opiekę w kilku przychodniach podstawowej opieki zdrowotnej w Bergen. Ten model leczenia pacjentów z MAR jest unikalny dla Bergen, także w perspektywie międzynarodowej. MAR Stavanger ma stosunkowo podobną strukturę. MAR Stavanger jest odpowiedzialna za leczenie MAR około 460 pacjentów na swoim terenie. Spośród nich 120 pacjentów jest powiązanych z przychodnią MAR w centrum Stavanger, a 70 z podobną kliniką w Sandnes. Model leczenia w Bergen i Stavanger jest doskonałą platformą do testowania integracji leczenia HCV mającego na celu poprawę zdrowia i długości życia grupy wrażliwej, a jednocześnie gromadzenie wiedzy, która tradycyjnie była bardzo trudna do zdobycia.

Wszyscy pacjenci zostaną poddani ocenie w kierunku HCV, w tym genotypowaniu wśród tych, u których wynik testu na obecność RNA HCV będzie pozytywny. Osoby, które kwalifikują się do leczenia zgodnie z krajowymi wytycznymi, nie spełniają kryteriów wykluczenia i wyrażają zgodę na udział w badaniu, zostaną losowo przydzielone do leczenia standardowego lub zintegrowanego. W standardowym leczeniu, obserwacja i leczenie będą prowadzone w przychodniach szpitalnych. W przypadku leczenia zintegrowanego leczenie będzie prowadzone w przychodni MAR, w której już otrzymują opiekę obejmującą MAR. Ocena wyników zostanie przeprowadzona 12 tygodni po zakończeniu leczenia, a przestrzeganie zaleceń zostanie ocenione po 4, 8 i 12 tygodniach od rozpoczęcia leczenia.

Główne wyniki badań

1. Trwała odpowiedź wirusologiczna HCV po 12 (10 - 14) tygodniach od zakończenia leczenia
2. Rozpoczęcie leczenia

Kamienie milowe i czas trwania badania Czas trwania badania wyniesie pięć lat. Zgoda etyczna i pełny protokół zostaną zakończone w pierwszej połowie 2017 roku. Planowane rozpoczęcie zbierania danych to maj 2017 r. ze stopniowym zwiększaniem skali zbierania danych w całym 2017 r. Rekrutacja będzie kontynuowana przez cały 2019 rok, a dalsza kontynuacja przez cały 2021 rok. Analizy i raportowanie zostaną rozpoczęte od połowy 2018 r. w przypadku niektórych badań obserwacyjnych, natomiast ocena badania zostanie przeprowadzona, gdy co najmniej 200 pacjentów zakończy obserwację po 12 tygodniach od zakończenia leczenia.

Badana populacja i otoczenie W Bergen w każdym okręgu znajdują się przychodnie MAR. Około połowa pacjentów ma częsty kontakt z przychodnią kilka razy w tygodniu. Znaczna część otrzymuje leki OST w lokalnej aptece lub za pośrednictwem lekarza pierwszego kontaktu. Ponadto nieliczni otrzymują leki OST w ośrodku opieki pooperacyjnej Albatrossen, w szkołach lub więzieniach. Większość przychodni zatrudnia lekarzy (w tym zarówno niespecjalistów, jak i powiązanych konsultantów/specjalistów), psychologów, pielęgniarki lub pracowników socjalnych/pedagogów. Ponadto zdecentralizowana jednostka ma 228 pacjentów w 18 gminach, gdzie większość pacjentów otrzymuje OST z lokalnej apteki lub za pośrednictwem lekarza pierwszego kontaktu (GP). Więcej informacji można znaleźć na stronie https://helse-bergen.no/avdelinger/rusmedisin/rusmedisin-lar Ponadto kilku pacjentów otrzymuje opiekę bez MAR w miejskich ośrodkach opieki w Wergeland, Nesttun og Gyldenpris (Strax-huset). Więcej informacji na ten temat można znaleźć na stronie https://www.bergen.kommune.no/aktuelt/tema/tiltak-mot-rus/article-109220.

LAR Stavanger ma jeszcze jedną centralną przychodnię w Stavanger i mniejszą klinikę w pobliskim mieście Sandnes.

Projekt badawczy przyczyni się do lepszego zrozumienia, w jaki sposób struktura opieki zdrowotnej wpływa na wyniki pacjentów.