Hepatiitti C -virusinfektion integroitu hoito (INTRO-HCV)

Lähtökohdat Maailmanlaajuisesti noin 71 miljoonaa ihmistä on kroonisesti saanut kroonisen hepatiitti C -virusinfektion (HCV) ja noin 700 000 kuolee vuosittain siihen liittyviin komplikaatioihin. Norjassa on arvioitu olevan 10-20 000 kroonista HCV:tä sairastavaa ihmistä. Heistä noin 75 prosenttia on suonensisäisiä huumeita käyttäviä ihmisiä, joista useimmat saavat HCV-tartunnan ruiskujen ja muiden käyttäjien yhteiskäytön kautta. HCV ja hepatiitti B ovat molemmat johtavia maksasairauden ja elinsiirtojen syitä maailmanlaajuisesti. Ennaltaehkäisy ja valvonta on tähän mennessä valitettavasti osoittautunut vaikeaksi.

Kolmannelle opioidiriippuvuudesta ja HCV:stä kärsivistä kehittyy vakavia komplikaatioita kolmen vuosikymmenen kuluessa. Samassa ryhmässä ja 50 vuoden iän jälkeen maksasairaus on yhtä yleinen kuin kuolemanriski kuin yliannostus. Norjassa opioidikorvaushoitoa (OST) antavien lääketieteellisesti avustavien kuntoutusklinikoiden (MAR) raportit osoittavat, että yli puolella OST-hoitoa saavista potilaista on HCV. Krooninen HCV lisää merkittävästi vakavien komplikaatioiden, kuten maksan vajaatoiminnan ja kuoleman, riskiä kahden tai kolmen vuosikymmenen kuluessa. OST-potilaiden keski-ikä Norjassa on 42 vuotta ja on tällä hetkellä nousussa, ja suurella ryhmällä on ollut HCV yli kaksikymmentä vuotta. Näiden potilaiden hoidon saaminen on ratkaisevan tärkeää, jotta voidaan välttää kuolemat ja heikentynyt elämänlaatu sekä ehkäistä suuria kustannuksia, jotka liittyvät loppuvaiheen maksasairauden tulevaan hoitoon. HCV:n hoito on ollut saatavilla useita vuosikymmeniä, ja viikoittainen interferoni-injektio yhdessä päivittäisten ribaviriinitablettien kanssa 16–48 viikon ajan on ollut viime aikoihin asti vakiohoito. Näiden lääkkeiden on osoitettu aiheuttavan toistuvia ja jossain määrin vakavia sivuvaikutuksia, ja noin 40 % ei saa aikaan jatkuvaa virologista vastetta (SVR). Nämä näkökohdat yhdistettynä monien kliinikkojen pelkoon hoidettavien uusien tartunnan saamisesta ja odotukseen huonosta hoitoon sitoutumisesta tässä ryhmässä ovat luultavasti olleet syynä siihen, että harvat potilaat ovat saaneet vielä hoitoa. Hoidon noudattamista arvioivat tutkimukset osoittavat kuitenkin hyvän hoitoon sitoutumisen OST-hoitoa saavien potilaiden keskuudessa. Vaikka noin 6 % onnistuneesti hoidetuista suonensisäisistä huumeita käyttävistä saa tartunnan uudelleen vuosittain, hoito ei ole tärkeää vain hoidettaville, vaan se myös vähentää HCV-tartuntataakkaa ja leviämisriskiä väestön sisällä.

Viime vuosina uusien erittäin tehokkaiden tablettipohjaisten suoravaikutteisten antiretroviraalisten lääkkeiden kehitys, jotka yleensä paranevat 8-16 viikossa, on muuttanut radikaalisti HCV-hoitoa. Näillä hoidoilla on vähemmän sivuvaikutuksia kuin aiemmin käytetyillä ja ne antavat mahdollisuuksia parantaa suurin osa HCV-tartunnan saaneista. Vaikka ne ovat kalliita, brittiläisten arvioiden mukaan ne ovat kustannustehokkaita, koska yleinen antiretroviraalinen hoito voi estää suuria tuleviin komplikaatioihin liittyviä kustannuksia. Näin ollen Norjan lääkevirasto hyväksyi monet näistä uusista antiretroviraalisista hoidoista vuonna 2014. Äskettäinen norjalainen tutkimus kuitenkin osoitti, että vain 14 % kroonista HCV:tä sairastavista OST-potilaista oli saanut HCV-hoitoa. Tällä hetkellä suonensisäisiä huumeita käyttävien ihmisten korkea HCV-taakka on yksi suurimmista haasteista MAR-alalla, ryhmässä, joka on myös aliedustettu kliinisessä tutkimuksessa.

Huumausaineriippuvuudesta kärsivillä potilailla on suuri sairaustaakka, heillä on yleensä enemmän vaikeuksia saada riittävää terveydenhuoltoa kuin muulla väestöllä. Lisäksi heidän terveydentilansa ja oikeanlaisen hoidon ja seurannan järjestäminen ovat puutteellisia. Tämä koskee erityisesti suonensisäisiä huumeita käyttäviä ihmisiä.

Tarvitaan uusia lähestymistapoja, joilla tavoittaa enemmän hoidon tarpeessa olevia ja samalla varmistetaan laadukas hoito. Huumausaineriippuvaisten potilaiden tavoittamiseksi näyttää tarpeelliselta käyttää terveydenhuollon mallia, joka keskittyy monitieteisyyteen, saavutettavuuteen, tiiviiseen ja säännölliseen seurantaan.

Bergenin Haukelandin yliopistollisen sairaalan riippuvuuslääketieteen osasto ja Stavangerin OST-hoito ovat ottaneet käyttöön integroidun hoito- ja hoitomallin potilaille, jotka saavat OST-hoitoa, ja lääkärit, sairaanhoitajat, sosiaalityöntekijät ja psykologit seuraavat lähes päivittäin ja tarkkailevat OST-hoitoa. lääkkeitä. Tämä OST-potilaiden hoitomalli on ainutlaatuinen Bergenissä ja Stavangerissa, myös kansainvälisesti. Tämä tekee siitä erinomaisen alustan testata HCV-hoidon integrointia haavoittuvan ryhmän terveyden ja eliniän parantamiseen tähtäävällä tavalla ja samalla kerätä tietoa, jota perinteisesti on ollut vaikea saada.

Tämä tutkimusprojekti, joka on suunniteltu satunnaistetuksi kontrolloiduksi tutkimukseksi, joka tehdään samanaikaisesti havainnointitutkimuksen kanssa, testaa, onko MAR-poliklinikoihin yhdistetyllä HCV:n hoidolla kroonista HCV:tä sairastaville potilaille parempia tuloksia HCV:n vähentämisessä.

Tutkimuksen päätavoitteena on:

1. Vertaa integroidun HCV-hoidon vaikutusta Bergenin ja Stavangerin OST-poliklinikan välillä (interventioryhmä) infektiotautiklinikoille lähetteen jälkeen annettuun tavanomaiseen hoitoon potilailla, jotka saavat OST-hoitoa, joilla on HCV.

Ensisijaiset tavoitteet

• Vertaa osuutta HCV:n jatkuvaan virologiseen vasteeseen 12 (10 - 14) viikon kohdalla interventio- ja kontrolliryhmiin satunnaistettujen välillä
• Vertaa hoidon aloittavien (vähintään yhden tabletin ottaminen tai reseptin hakeminen apteekista) osuutta interventio- ja kontrolliryhmien välillä

Toissijaiset tavoitteet

• HCV:n ilmaantuvuuden ja esiintyvyyden arviointi Bergenin, Stavangerin ja Sandnesin OST-poliklinikoilla ja kunnallisilla perusterveydenhuollon klinikoilla
• Vertaa hoitoon sitoutumista interventio- ja kontrollihaarojen välillä
• Arvioi uudelleentartunnan riski niillä, joilla on pitkäkestoinen virologinen vaste, ja vertaa haaroja
• Arvioi elämänlaadun, väsymyksen ja henkisen hyvinvoinnin muutoksia ennen ja jälkeen HCV-hoidon
• Arvioi muutoksia huumeiden käytössä ja infektioihin liittyvässä riskikäyttäytymisessä ennen ja jälkeen HCV-hoidon
• Arvioi HCV-infektion ilmaantuvuus ja levinneisyys niiden ihmisten keskuudessa, jotka käyttävät ruiskuhuumeita Bergenissä, Stavangerissa ja Sandnesissa, joita seurataan OST-poliklinikoilla tai henkilöillä, jotka ovat seuranneet ruiskuhuumeita perusterveydenhuollon klinikoilla
• Arvioi HCV-tartunnan ilmaantuvuus ja esiintyvyys niiden ihmisten keskuudessa, jotka käyttävät ruiskuhuumeita Bergenissä, Stavangerissa ja Sandnesissa, joita seurataan OST-poliklinikoilla tai suonensisäisiä huumeita seuranneilla perusterveydenhuollon klinikoilla.

Tutkimuksen suunnittelu ja metodologia Hypoteesi Hypoteesimme on, että mallilla, jossa HCV:n integroitu hoito liittyy OST-poliklinikoihin kroonista HCV:tä sairastaville potilaille, saadaan parempia tuloksia HCV:n (jatkuva virologinen vaste) vähenemisen suhteen verrattuna nykyiseen malliin, jossa potilaat ovat lähetettiin sairaalan poliklinikalle.

Yleiskuvaus:

Tutkijat suorittavat monikeskustutkimuksen, satunnaistetun, kontrolloidun kliinisen tutkimuksen ilman lääketeollisuuden osallistumista ja arvioivat integroitua HCV-hoitoa MAR-klinikoilla verrattuna standardihoitoon. Tutkimushanke integroidaan tiiviisti kliiniseen hoitoon ja tutkimustoiminta suunnitellaan suunnitellun HCV-hoidon laajennuksen yhteydessä.

Bergenin Haukelandin yliopistollisen sairaalan riippuvuuslääketieteen osasto ja Stavangerin MAR on omaksunut integroidun hoito- ja hoitomallin OST-potilaille. Bergeniin jokaiseen alueeseen on perustettu MAR-poliklinikat, joissa terveys- ja sosiaalityöntekijät seuraavat potilaita lähes päivittäin ja tarkkailevat OST-lääkkeiden saantia. MAR-klinikoilla on kuukausittain yhteensä 6 000 potilaskäyntiä noin 500 potilaan joukossa. Tällä potilasryhmällä on suuri sairastuvuustaakka, ja heillä on rajoitetusti ollut mahdollisuus saada muuta tavanomaista terveydenhuoltoa. Jokaisella MAR-poliklinikalla työskentelee konsultti ja riippuvuuslääketieteeseen erikoistunut lääkäri sairaanhoitajien ja sosiaalityöntekijöiden lisäksi, ja useilla klinikoilla on myös psykologi. Loput 550 OST-potilasta Bergenissä seurataan pääasiassa perusterveydenhuollon klinikoilla. Läheinen yhteistyö on solmittu riippuvuuslääketieteen laitoksen ja Bergenin kunnan riippuvuus- ja mielenterveysviraston välille, joka vastaa useiden Bergenin perusterveydenhuollon klinikoiden hoidosta. Tämä MAR-potilaiden hoitomalli on ainutlaatuinen Bergenille, myös kansainvälisesti. MAR Stavangerin rakenne on suhteellisen samanlainen. MAR Stavanger vastaa alueellaan noin 460 potilaan MAR-hoidosta. Näistä 120 potilasta liittyy MAR-poliklinikalle Stavangerin keskustassa ja 70 samankaltaiseen Sandnesin klinikkaan. Bergenin ja Stavangerin hoitomalli on erinomainen alusta testata HCV-hoidon integrointia haavoittuvan ryhmän terveyden ja eliniän parantamiseen tähtäävän hoidon integroimiseksi ja samalla kerätä tietoa, jota perinteisesti on ollut vaikea saada.

Kaikilta potilailta arvioidaan HCV, mukaan lukien genotyypitys niiden joukossa, jotka testaavat HCV-RNA-positiivisia. Ne, jotka ovat oikeutettuja saamaan kansallisten ohjeiden mukaista hoitoa, joilla ei ole poissulkemiskriteerejä ja suostumustaan ​​tutkimukseen osallistumiseen, satunnaistetaan joko standardi- tai integroituun hoitoon. Vakiohoidossa seuranta ja hoito suoritetaan sairaalan klinikoilla. Integroitua hoitoa varten hoito annetaan MAR-poliklinikalla, jossa he jo saavat hoitoa, mukaan lukien MAR. Tulokset arvioidaan 12 viikon kuluttua hoidon päättymisestä, ja hoitoon sitoutuminen arvioidaan 4, 8 ja 12 viikon kuluttua hoidon aloittamisesta.

Tärkeimmät opintojen tulokset

1. HCV:n jatkuva virologinen vaste 12 (10 - 14) viikon kuluttua hoidon päättymisestä
2. Hoidon aloitus

Tutkimuksen virstanpylväät ja kesto Tutkimuksen kesto on viisi vuotta. Eettinen selvitys ja täydellinen pöytäkirja valmistuvat vuoden 2017 ensimmäisen puoliskon aikana. Tiedonkeruun suunniteltu aloitus on toukokuussa 2017 ja tiedonkeruuta asteittain laajennetaan vuoden 2017 aikana. Rekrytointi jatkuu vuoden 2019 ajan ja jatkoseuranta vuoden 2021 ajan. Analyysit ja raportointi aloitetaan vuoden 2018 puolivälistä alkaen joidenkin havainnointitutkimusten osalta, kun taas tutkimuksen arviointi suoritetaan, kun vähintään 200 potilasta on suorittanut seurannan 12 viikon kuluttua hoidon päättymisestä.

Tutkimusväestö ja ympäristö Bergenissä jokaisessa piirissä on MAR-poliklinikat. Noin puolet potilaista on usein yhteydessä poliklinikalle useita kertoja viikossa. Huomattava osa saa OST-lääkkeitä paikallisesta apteekista tai yleislääkärin kautta. Lisäksi muutamat saavat OST-lääkkeitä jälkihoitokeskuksessa Albatrossenissa, kouluissa tai vankiloissa. Useimmissa poliklinikoissa työskentelee lääkäreitä (mukaan lukien sekä ei-asiantuntijat että sidoksissa olevat konsultit/asiantuntijat), psykologeja ja sairaanhoitajia tai sosiaalityöntekijöitä/kasvattajia. Lisäksi hajautetussa yksikössä on 228 potilasta 18 kunnassa, joissa suurin osa potilaista saa OST-hoitoa paikallisesta apteekista tai yleislääkärin kautta. Lisätietoja on osoitteessa https://helse-bergen.no/avdelinger/rusmedisin/rusmedisin-lar. Lisäksi Wergelandin, Nesttun og Gyldenprisin (Strax-huset) kunnallisissa hoitokeskuksissa on useita potilaita, jotka saavat hoitoa ilman MAR:ta. Lisätietoja näistä on osoitteessa https://www.bergen.kommune.no/aktuelt/tema/tiltak-mot-rus/article-109220.

LAR Stavangerilla on yksi keskitetty poliklinikka lisää Stavangerissa ja pienempi klinikka läheisessä Sandnesin kaupungissa.

Tutkimusprojekti parantaa ymmärrystä siitä, miten terveydenhuollon rakenne vaikuttaa potilaiden tuloksiin.