Комплексное лечение вирусной инфекции гепатита С (INTRO-HCV)

Обоснование Во всем мире около 71 миллиона человек хронически инфицированы хронической инфекцией, вызванной вирусом гепатита С (ВГС), и около 700 000 человек ежегодно умирают от сопутствующих осложнений. По оценкам, от 10 до 20 000 человек в Норвегии имеют хронический ВГС. Люди, употребляющие инъекционные наркотики, составляют около 75% из них, причем большинство из них заражаются ВГС при совместном использовании шприцев и другого пользовательского оборудования. ВГС и гепатит В являются одними из основных причин заболеваний печени и трансплантаций во всем мире. Профилактика и контроль на сегодняшний день, к сожалению, оказались трудными.

Среди людей с опиоидной зависимостью и ВГС у трети развиваются тяжелые осложнения в течение трех десятилетий. В той же группе и после 50 лет заболевания печени столь же распространены, как и риск смерти, как и передозировка. Отчеты клиник медицинской реабилитации (MAR), предоставляющих опиоидную заместительную терапию (ОЗТ) в Норвегии, показывают, что более половины пациентов, получающих ОЗТ, инфицированы ВГС. Хронический ВГС существенно увеличивает риск тяжелых осложнений, таких как печеночная недостаточность и смерть в течение двух-трех десятилетий. Средний возраст пациентов, получающих ОЗТ в Норвегии, составляет 42 года и в настоящее время увеличивается, а у большой группы ВГС более двадцати лет. Охват этих пациентов лечением имеет решающее значение для предотвращения смерти и снижения качества жизни, а также предотвращения больших затрат, связанных с будущим лечением терминальной стадии заболевания печени. Лечение ВГС доступно уже несколько десятилетий, и до недавнего времени стандартным лечением были еженедельные инъекции интерферона в сочетании с ежедневными таблетками рибавирина в течение 16–48 недель. Было показано, что эти лекарства дают частые и в некоторой степени серьезные побочные эффекты, при этом около 40% не достигают устойчивого вирусологического ответа (УВО). Эти аспекты в сочетании со страхом многих клиницистов перед реинфекцией среди тех, кто проходит лечение, и ожиданием плохой приверженности лечению в этой группе, вероятно, были причинами того, что несколько пациентов до сих пор лечились. Однако исследования, оценивающие приверженность лечению, указывают на хорошую приверженность среди пациентов, получающих ОЗТ. Даже если около 6% успешно пролеченных среди потребителей инъекционных наркотиков ежегодно заражаются повторно, лечение важно не только для тех, кто проходит лечение, но также будет способствовать снижению инфекционного бремени ВГС и риска распространения среди населения.

В последние годы разработка новых высокоэффективных антиретровирусных препаратов прямого действия на основе таблеток, обычно обеспечивающих излечение в течение 8–16 недель, радикально изменила лечение ВГС. Эти методы лечения имеют меньше побочных эффектов, чем те, которые использовались ранее, и дают возможность вылечить большинство инфицированных ВГС. Даже если они дороги, британские оценки показывают, что они экономически эффективны, поскольку всеобщий охват антиретровирусным лечением может предотвратить большие расходы, связанные с будущими осложнениями. Таким образом, Норвежское агентство по лекарственным средствам одобрило многие из этих новых антиретровирусных препаратов в 2014 году. Тем не менее, недавнее норвежское исследование показало, что только 14% пациентов с ОЗТ с хроническим ВГС получали лечение ВГС. В настоящее время высокое бремя ВГС среди людей, употребляющих инъекционные наркотики, является одной из самых больших проблем в области MAR, в группе, которая также недостаточно представлена ​​в клинических исследованиях.

Пациенты с наркозависимостью имеют большое бремя болезни, как правило, им сложнее получить адекватную медицинскую помощь по сравнению с населением в целом, помимо пробелов в знаниях о состоянии здоровья и о том, как обеспечить надлежащее лечение и последующее наблюдение. Особенно это касается людей, употребляющих инъекционные наркотики.

Необходимы новые подходы для охвата большего числа нуждающихся в лечении при одновременном обеспечении высококачественной помощи. Для охвата пациентов с наркозависимостью представляется необходимым использовать модель медицинской помощи, ориентированную на междисциплинарность, доступность, тщательное и частое последующее наблюдение.

Отделение наркологии Университетской больницы Хаукеланд в Бергене и ОЗТ в Ставангере внедрили интегрированную модель лечения и ухода за пациентами, получающими ОЗТ, с последующим почти ежедневным наблюдением врачей, медсестер, социальных работников и психологов с наблюдением за приемом ОЗТ. лекарства. Эта модель лечения пациентов с ОЗТ уникальна для Бергена и Ставангера, в том числе и с международной точки зрения. Это делает его отличной платформой для тестирования интеграции лечения ВГС с целью улучшения здоровья и продолжительности жизни уязвимой группы, и в то же время для сбора знаний, которые традиционно было трудно получить.

Этот исследовательский проект, задуманный как рандомизированное контролируемое исследование, проводимое параллельно с обсервационным исследованием, позволит проверить, будет ли комплексное лечение ВГС, связанное с амбулаторными клиниками MAR для пациентов с хроническим ВГС, лучшими результатами с точки зрения снижения ВГС.

Основная цель исследования состоит в том, чтобы:

1. Сравните эффект интегрированного лечения ВГС в амбулаторных клиниках ОЗТ в Бергене и Ставангере (группа вмешательства) со стандартным лечением, проводимым после направления в инфекционные клиники среди пациентов, получающих ОЗТ, имеющих ВГС.

Основные цели

• Сравните пропорцию с устойчивым вирусологическим ответом на ВГС через 12 (10–14) недель между группами, рандомизированными для вмешательства и контрольной группы.
• Сравните долю инициаторов лечения (прием хотя бы одной таблетки или получение рецепта в аптеке) между экспериментальной и контрольной группами.

Второстепенные цели

• Оценка заболеваемости и распространенности ВГС в амбулаторных клиниках ОЗТ в Бергене, Ставангере, Санднесе и в муниципальных клиниках первичной медико-санитарной помощи
• Сравните приверженность лечению в экспериментальной и контрольной группах.
• Оцените риск повторного заражения среди лиц с устойчивым вирусологическим ответом и сравните группы.
• Оценить изменения качества жизни, усталости и психологического благополучия до и после лечения ВГС.
• Оценить изменения в употреблении наркотиков и рискованном поведении, связанном с инфекцией, до и после лечения ВГС
• Оценить заболеваемость и распространенность инфекции ВГС среди потребителей инъекционных наркотиков в Бергене, Ставангере и Санднесе, находящихся под наблюдением в амбулаторных клиниках ОЗТ, или среди потребителей инъекционных наркотиков, наблюдаемых в клиниках первичной медико-санитарной помощи
• Оценить заболеваемость и распространенность инфекции ВГС среди потребителей инъекционных наркотиков в Бергене, Ставангере и Санднесе, находящихся под наблюдением в амбулаторных клиниках ОЗТ, или среди потребителей инъекционных наркотиков, наблюдаемых в клиниках первичной медико-санитарной помощи.

Дизайн и методология исследования Гипотеза Наша гипотеза заключается в том, что модель комплексного лечения ВГС, связанная с амбулаторной ОЗТ для пациентов с хроническим ВГС, будет иметь лучшие результаты с точки зрения снижения ВГС (устойчивый вирусологический ответ) по сравнению с текущей моделью, в которой пациенты направили в амбулаторно-поликлиническую больницу.

Общий план:

Исследователи проведут многоцентровое рандомизированное контролируемое клиническое исследование без участия фармацевтической промышленности, в котором будет оцениваться комплексное лечение ВГС в клиниках MAR по сравнению со стандартным лечением. Исследовательский проект будет тесно интегрирован с оказанием клинической помощи, а исследовательская деятельность планируется во время запланированного расширения масштабов лечения ВГС.

Отделение наркологической медицины Университетской больницы Хаукеланд в Бергене и MAR в Ставангере внедрили интегрированную модель лечения и ухода за пациентами, получающими ОЗТ. В Бергене амбулаторные клиники MAR были созданы в каждом районе, где пациенты почти ежедневно наблюдаются медицинскими и социальными работниками с наблюдением за приемом препаратов ОЗТ. Каждый месяц клиники MAR посещают в общей сложности 6000 пациентов из примерно 500 пациентов. Эта группа пациентов имеет большое бремя заболеваемости и имеет ограниченный доступ к другим стандартным медицинским услугам. В каждой из амбулаторных клиник MAR работают консультант и врач, специализирующийся на наркологии, а также медсестры, социальные работники, а в некоторых клиниках также работает психолог. Остальные 550 пациентов ОЗТ в Бергене наблюдаются в основном в клиниках первичной медико-санитарной помощи. Налажено тесное сотрудничество между Департаментом наркологии и Агентством по наркомании и психическому здоровью муниципалитета Бергена, которое отвечает за оказание помощи в нескольких клиниках первичной медико-санитарной помощи в Бергене. Эта модель лечения пациентов с MAR уникальна для Бергена, в том числе и в международной перспективе. MAR Stavanger имеет относительно похожую структуру. MAR Stavanger отвечает за лечение MAR примерно 460 пациентов в своем районе. Из них 120 пациентов связаны с амбулаторной клиникой MAR в центре Ставангера, а 70 связаны с аналогичной клиникой в ​​Санднесе. Модель лечения в Бергене и Ставангере является отличной платформой для тестирования интеграции лечения ВГС, направленного на улучшение здоровья и увеличение продолжительности жизни уязвимых групп, и в то же время для сбора знаний, которые традиционно было очень трудно получить.

Все пациенты будут обследованы на ВГС, включая генотипирование среди тех, у кого положительный результат теста на РНК ВГС. Те, кто имеет право на получение лечения в соответствии с национальными рекомендациями, не имеет критериев исключения и дает согласие на участие в исследовании, будут рандомизированы для получения стандартного или комплексного лечения. При стандартном лечении последующее наблюдение и лечение будут проводиться в больничных клиниках. Для комплексного лечения лечение будет проводиться в амбулаторной клинике MAR, где они уже получают помощь, включая MAR. Оценка результатов будет проводиться через 12 недель после завершения лечения, а соблюдение режима лечения будет оцениваться через 4, 8 и 12 недель после начала лечения.

Основные результаты исследования

1. Устойчивый вирусологический ответ ВГС через 12 (10-14) недель после завершения лечения
2. Начало лечения

Основные этапы и продолжительность исследования Продолжительность исследования составит пять лет. Этическая очистка и полный протокол будут завершены в первой половине 2017 года. Запланированное начало сбора данных — май 2017 года с постепенным расширением сбора данных в течение 2017 года. Набор будет продолжаться в течение 2019 года, а дальнейшее наблюдение — в течение 2021 года. Анализы и отчеты будут начаты с середины 2018 года для некоторых обсервационных исследований, а оценка исследования будет проводиться, когда не менее 200 пациентов завершат последующее наблюдение через 12 недель после окончания лечения.

Изучаемая популяция и условия В Бергене в каждом районе есть поликлиники MAR. Около половины больных часто обращаются в поликлинику несколько раз в неделю. Значительная часть получает ОЗТ-препараты в местной аптеке или через врача общей практики. Кроме того, некоторые получают препараты ОЗТ в реабилитационном центре Альбатроссен, в школах или тюрьмах. Большинство амбулаторных клиник укомплектованы врачами (включая как неспециалистов, так и связанных консультантов/специалистов), психологами и медсестрами или социальными работниками/педагогами. Кроме того, в децентрализованном отделении находятся 228 пациентов в 18 муниципалитетах, где большинство пациентов получают ОЗТ в местной аптеке или через своего врача общей практики (ВОП). Для получения дополнительной информации см. https://helse-bergen.no/avdelinger/rusmedisin/rusmedisin-lar Кроме того, есть несколько пациентов, получающих помощь без MAR в муниципальных центрах помощи в Вергеланде, Несттун-ог-Гилденприс (Strax-huset). Подробнее о них см. https://www.bergen.kommune.no/aktuelt/tema/tiltak-mot-rus/article-109220.

LAR Stavanger имеет еще одну централизованную амбулаторную клинику в Ставангере и небольшую клинику в соседнем городе Санднес.

Исследовательский проект улучшит понимание того, как структура здравоохранения влияет на результаты лечения пациентов.