Efficacité de l'inhibiteur des récepteurs de l'angiotensine après intervention sur la valve aortique pour la sténose aortique : une étude de phase II multicentrique randomisée en double aveugle (ARISTOTE)

La sténose aortique (SA) est la cardiopathie valvulaire la plus fréquente dans les pays occidentaux, avec une prévalence croissante. Des directives récentes recommandent une intervention valvulaire aortique (remplacement valvulaire aortique chirurgical [SAVR] ou remplacement valvulaire aortique transcathéter [TAVR]) dans la SA sévère, dès l'apparition de symptômes ou d'un dysfonctionnement ventriculaire gauche (VG), afin d'améliorer les résultats cliniques et d'obtenir une masse VG (LVM) régression. Le montant le plus élevé de régression LVM est obtenu au cours de la première année. Néanmoins, il existe une hétérogénéité dans le remodelage du VG et l'hypertrophie résiduelle du VG est associée à une moins bonne amélioration postopératoire de la fonction cardiaque et de la morphologie. La régression incomplète de l'hypertrophie du VG à 12 mois après la SAVR est un puissant facteur prédictif d'issue défavorable. Pourtant, l'utilisation d'une thérapie pharmacologique spécifique pour améliorer la régression postopératoire de la LVM pourrait être une option thérapeutique intéressante après une intervention sur la valve aortique.

Les antagonistes du système rénine-angiotensine-aldostérone (RAASb) et plus particulièrement les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA) sont efficaces pour réduire la LVM chez les patients hypertendus, comme le soulignent plusieurs méta-analyses. De plus, les ARA améliorent la relaxation myocardique, la fonction diastolique, diminuent l'hypertrophie et peuvent avoir des effets anti-fibrotiques. Dans une étude rétrospective récente de notre groupe, la prescription de RAASb après SAVR était associée à une survie accrue, mais la confirmation par un essai randomisé est obligatoire. Dans une étude prospective randomisée monocentrique, l'utilisation du candésartan a été associée à la fois au remodelage du VG et du LA par rapport à la prise en charge conventionnelle. Néanmoins, ces résultats sont basés sur des données échocardiographiques, qui ne constituent pas le gold standard pour l'évaluation du remodelage cardiaque, et aucun placebo ou comparateur actif n'a été testé pour contrôler l'impact des ARA chez ces patients.

L'objectif principal de cette étude de phase II est d'étudier l'efficacité du valsartan, introduit en postopératoire, par rapport au placebo, sur les changements à 1 an de la LVM indexée, telle qu'évaluée par CMR, chez les patients subissant une intervention valvulaire aortique (SAVR ou TAVR) pour COMME.

Les objectifs secondaires sont de comparer l'efficacité du valsartan versus placebo en termes de modifications sur un an (différence par rapport à l'inclusion) de la fonction cardiaque et de la morphologie cardiaque, de la capacité d'effort sur un an et des modifications sur un an des biomarqueurs liés à la fonction cardiaque. De plus, l'évaluation de la sécurité du valsartan sera également considérée comme un objectif secondaire.

L'essai ARISTOTE est une étude prospective multicentrique de phase II, randomisée, en double aveugle incluant des patients avec un diagnostic de SA sévère et une indication d'intervention valvulaire.

Le traitement actif est le valsartan, un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II actif, puissant et spécifique par voie orale.

Les patients seront randomisés en 2 groupes (valsartan versus placebo) et le traitement sera initié (80 mg par jour) 5±4 jours après l'intervention valvulaire aortique. Le traitement comparatif sera un placebo ; les comprimés de valsartan et de placebo ont une apparence et un mode d'administration similaires. Le patient du groupe contrôle recevra un placebo selon le même protocole que le groupe valsartan.

Les patients seront surveillés avec prudence et tout événement indésirable sera recueilli. La dose sera augmentée à 160 mg par jour 13 ± 2 jours après l'intervention sur la valve aortique et, si elle est bien tolérée, pendant la durée restante de l'étude. La tolérance sera régulièrement évaluée et la dose ajustée selon un algorithme prédéfini.