Prévention du collapsus pulmonaire postopératoire

Il s'agit d'une étude prospective en double aveugle avec consentement écrit préalable et éclairé obtenu de tous les patients.

Population de l'étude Des patientes âgées de 18 à 65 ans, de classification I à III de l'état physique de l'American Society of Anesthesiologist (ASA), subissant une chirurgie laparoscopique gynécologique sous anesthésie générale ont été incluses dans cette étude prospective, randomisée, en double aveugle.

Les critères d'exclusion étaient une maladie pulmonaire sévère, un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 30 kg/m2 ou inférieur à 17, une grossesse ou toute autre maladie pour laquelle l'hypoxémie pourrait être nocive. Si le délai entre l'extubation et la tomodensitométrie (TDM) était supérieur à 20 minutes, les patients étaient également exclus.

Traitements de l'étude Aucune prémédication n'a été administrée. L'anesthésie générale était standardisée pour tous les patients. Une surveillance standard a été appliquée. L'anesthésie générale a été induite par voie intraveineuse avec du fentanyl 1 à 2 μg/kg, du propofol 2 à 3 mg/kg et du rocuronium 0,6 mg/kg. Les voies respiratoires ont été sécurisées par intubation endotrachéale.

Le desflurane a été utilisé pour le maintien à 1 concentration alvéolaire minimale (MAC) dans 40 % d'oxygène et d'air. Du rocuronium supplémentaire a été injecté afin de maintenir un rapport de train de quatre (rapport TOF) entre 0 et 1/4. Une supplémentation en fentanyl a été administrée afin de maintenir les valeurs de tension artérielle et/ou de fréquence cardiaque dans une fourchette de 20 % par rapport aux valeurs initiales.

Pour la ventilation, les enquêteurs ont utilisé le mode pression contrôlée avec volume courant garanti (pression contrôlée - volume garanti, General Electrics Datex-Ohmeda Aisys®). Les paramètres de ventilation étaient, volume courant 6-8 ml/kg (poids corporel idéal), fréquence 10 - 20 par min. (CO2 expiré 5,3 - 5,8 kPa), PEP de 6 cmH2O et rapport I:E 1:2.

Quinze minutes avant la fin de l'intervention, un VCM (40cmH2O appliqué pendant 12 secondes) a été réalisé, puis l'O2 a été augmenté à 100% dans les deux groupes. Le sugamadex (4 mg/kg si TOF < 2/4, 2 mg/kg si TOF > 2/4) a été administré afin d'inverser le bloc neuromusculaire. L'anesthésie générale a été poursuivie jusqu'à un rapport TOF > 90 %.

La randomisation a été réalisée à la reprise de la ventilation spontanée. Dans le groupe d'étude, une assistance inspiratoire de 8 cmH2O a été appliquée associée à une PEP à 6 cmH2O. Après extubation, le même support a été appliqué par masque facial pendant 3 minutes. L'O2 a ensuite été diminué à 40 % et, lorsque la fraction d'oxygène expiré était < 50 %, la PEP et la PSV ont été désactivées.

Dans le groupe témoin, aucune pression positive et aucune PEP n'ont été appliquées pendant la ventilation spontanée et 100 % d'O2 ont été appliqués pendant 3 minutes après l'extubation avec un masque facial.

Les patients ont ensuite été transportés vers le scanner en respirant 40 % d'O2 via un masque facial. La saturation périphérique en oxygène a été surveillée en continu par oxymétrie de pouls. La gestion de la douleur postopératoire consistait en l'effet résiduel du fentanyl peropératoire et du paracétamol si nécessaire.

Mesures La tomodensitométrie du poumon entier avec un protocole spécial à faibles doses a été obtenue en position de fin d'expiration (à la capacité résiduelle fonctionnelle).

La mesure a été effectuée pour tous les poumons et les poumons ont également été divisés en 3 zones (supérieure, moyenne et inférieure). Chaque surface pulmonaire droite et gauche a été extraite et un réglage de fenêtre de -1000 à +100 unités Hounsfield (HU) a été sélectionné pour évaluer la surface pulmonaire totale. Un seuil de -1000 à -500 HU a été appliqué pour quantifier la quantité de poumon normalement ventilé, un deuxième seuil de -500 à -100 HU a été choisi pour établir la surface de poumon mal ventilé, et un troisième seuil de -100 à + 100 HU ont été définis pour mesurer la surface de la zone pulmonaire atélectasique. La surface des poumons droit et gauche a été additionnée et rapportée à la surface pulmonaire totale (18).

Résultat de l'étude Le résultat principal était la diminution du volume pulmonaire atélectasique et mal ventilé dans le groupe d'étude par rapport au groupe témoin.

Analyse statistique Les valeurs sont exprimées en moyenne +/- SD. Les résultats de base et la surface atélectasique ont été comparés par une analyse de variance unidirectionnelle pour les variables continues et avec X2 pour les variables discrètes. P < 0,05 était considéré comme significatif.