Évaluation de l'efficacité thérapeutique et de la tolérance de l'association artésunate/amodiaquina et de l'association artéméther/luméfantrine, traitement du paludisme simple à P. falciparum dans le département de Chocó (Colombie) (UNAL MALARIA)

Conception : Un essai clinique ouvert, randomisé et contrôlé avec un suivi aux jours 1, 2, 3, 4, 7, 14, 21 et 28 a été réalisé chez des patients adultes atteints de paludisme à P. falciparum non compliqué. Ce type d'étude a été validé par l'OPS et a été utilisé par le Réseau amazonien de surveillance des médicaments antipaludiques (RAVREDA) pour évaluer l'efficacité du traitement antipaludique dans la région des Amériques. Cette étude est une version simplifiée avec un suivi mensuel par un Data Safety Monitoring Board (DSMB) de l'état des échecs thérapeutiques pour s'assurer que la progression de l'étude n'est pas contraire à l'éthique.

Zone d'étude : La zone d'étude était dans le département de Chocó, qui est situé à l'ouest dans la région Pacifique du pays, a une extension approximative de 47 000 Km2, ce qui équivaut à 4 % de l'extension totale du pays. Chocó compte 31 municipalités pour un total de 454 030 habitants, selon l'enquête de 2005. De cette population, 90% sont noirs, 6% mulâtres ou blancs et les 4% restants natifs. La grande partie de la population a son installation dans les zones fluviales et maritimes, ce qui constitue un aspect important à prendre en compte dans les communications, la culture et le développement socio-économique de la région. La température varie entre 26º et 30ºC. Les patients ont été recrutés dans deux municipalités, Quibdo et Tado.

Critère d'intégration. Âge > 18 ans, fièvre (température axillaire > 37,5º C) ou antécédents de fièvre au cours des 48 heures précédentes en l'absence d'autre cause évidente (telle que pneumonie, otite moyenne), une infection non mixte à P. falciparum avec 250 et 100 000 parasites asexués/µl à déterminer par une goutte épaisse ou test microscopique de film épais et de frottis sanguin.

Critère d'exclusion. Impossibilité de boire, vomissements (plus de deux fois au cours des 24 heures précédentes), antécédents récents de convulsions (1 ou plus au cours des 24 heures précédentes), altération du niveau de conscience, incapacité à s'asseoir ou à se lever, signes de paludisme grave (critères de l'Organisation mondiale de la santé), autres maladies chroniques ou graves (c. méfloquine, artésunate, quinine ou tétracycline/clindamycine), et suspicion de grossesse ou de grossesse (sur la base d'un test de grossesse urinaire).

Étudiez les armes et les traitements. Deux bras d'étude ont été considérés : le groupe 1 a reçu l'association AQ+AS (COARSUCAM®) qui a été administrée par voie orale à une dose initiale de 2 comprimés (200 mg AQ/540 mg AS) suivie de 2 doses supplémentaires de 2 comprimés à 24 et 48 ans. heures (6 comprimés en 48 heures).

Le groupe 2 a reçu la combinaison Artemeter+lumefantrina (COARTEM®) administrée par voie orale à une dose initiale de 4 comprimés (80 mg artemeter/480 mg lumefantrina) suivie de 5 doses supplémentaires de 4 comprimés à 8, 24, 36, 48 et 60 heures (24 comprimés en 60 heures)

Taille de l'échantillon. La taille de l'échantillon a été estimée en fonction de la proportion attendue d'échecs pour chacun des traitements dans cette population. En supposant une efficacité similaire pour les deux traitements (7) et en considérant une proportion d'échecs au traitement de 5 % (intervalle 1-11 %) dans une population de taille infinie, un seuil de signification de 5 % et une erreur maximale tolérable de +4 %, un total de 100 sujets d'étude doivent être inclus dans chaque groupe. Si 5% des sujets de l'étude sont perdus dans une étude de 28 jours, un total de 105 sera nécessaire dans chaque groupe. Tous les sujets inclus ont signé le consentement éclairé.

Randomisation. L'attribution des traitements s'est faite au travers d'un plan d'échantillonnage de type coordonné négatif (7) qui consiste à générer une liste de nombres randomisés à partir d'une distribution normale [0,1] et à ordonner les sujets de l'étude par rapport à cette nouvelle liste. Ces sujets d'étude ordonnés ont été systématiquement choisis (dans ce cas en appliquant une fraction d'échantillonnage de ½, c'est-à-dire 1 sur deux pour chaque bras de traitement, puisqu'il y avait deux bras) avec un nombre initial généré aléatoirement par une distribution de Bernoulli. Ce processus assure une allocation équilibrée aux bras de l'étude.

Principaux résultats. absence de prise du médicament au cours des trois premiers jours, parasitémie au jour 2 supérieure à celle du jour 0, présence de parasitémie au jour 7, diagnostic de paludisme grave à tout moment après le jour 0, parasitémie récurrente après le jour 7 jusqu'au jour 28 (8-11).

Analyse. Les données ont été saisies en double et validées à l'aide d'Epi info© 2000 et l'analyse a été effectuée à l'aide de Stata™ 10.0. L'analyse per protocole a inclus des patients correctement randomisés, ayant reçu les médicaments à l'étude conformément au protocole et pour lesquels des données étaient disponibles sur le critère d'évaluation principal. Tous les tests statistiques étaient bilatéraux et un niveau α <0,05 était considéré comme un résultat statistiquement significatif. Pour les comparaisons de variables continues entre les groupes, le test t a été utilisé et pour les comparaisons entre plus de deux groupes, une analyse unidirectionnelle de la variance a été utilisée après s'être assuré que les hypothèses de normalité et d'homogénéité des variances étaient satisfaites. Pour la comparaison des variables catégorielles, le test du chi carré a été utilisé avec l'extension exacte invoquée lorsqu'il y avait de petits nombres dans les cellules. Les critères d'évaluation étaient l'un des suivants : absence de prise du médicament au cours des trois premiers jours, parasitémie au jour 2 supérieure à celle du jour 0, présence d'une parasitémie au jour 7, diagnostic de paludisme grave à tout moment après le jour 0 , parasitémie récurrente après le jour 7 jusqu'au jour 28.