Essai de stimulation du nerf vague auriculaire dans le long Covid douloureux (COLOSAT)

Le Covid-19 est une maladie qui se présente sous plusieurs formes cliniques (gravité et durée). Dès la fin de la première vague épidémique en mai 2020, la persistance des symptômes plusieurs semaines ou mois après les premières manifestations a été décrite chez plus de 20% des patients après 5 semaines et plus et chez plus de 10% des patients après 3 mois.

En phase aiguë, les douleurs sont fréquentes : céphalées/migraines environ 13%, douleurs articulaires 15%, douleurs musculaires 36%.

A plus long terme, les patients infectés par le coronavirus dont l'état a nécessité un séjour en réanimation ont un risque accru d'avoir des séquelles (nociceptives ou neuropathiques) douloureuses. Une étude réalisée 2 ans après un séjour en réanimation sur 164 patients a montré que 56% d'entre eux souffraient de douleurs chroniques. Une étude rétrospective portant sur 80 patients hospitalisés en réanimation pour un syndrome de détresse respiratoire aiguë a montré que 38 % d'entre eux souffraient de douleurs chroniques. Une méta-analyse de 9 études et incluant 1419 patients montre que l'incidence ou la prévalence de la douleur 3 mois après la sortie de l'unité de soins intensifs varie de 28 à 77 %.

De nombreuses infections virales induisent des douleurs neuropathiques comme le syndrome de Guillain Barré dont la prévalence est estimée à 0,5 à 1 % et des syndromes douloureux plus complexes dont certains peuvent évoquer des douleurs nociplasiques (douleurs sans lésion comme dans la fibromyalgie). Il existe également un risque de chronicisation douloureuse, notamment en cas de stress post-traumatique et/ou de troubles anxio-dépressifs et de comorbidités préexistantes (anxiété-dépression) Il existe plusieurs mécanismes de la douleur observés lors de l'épidémie de covid : nociceptif / inflammatoire douleur, douleur neuropathique, douleur nociplasique (sans blessure).

La prise en charge de la douleur est une médication avec prescription d'analgésiques selon la classification de l'Association Internationale pour l'Etude de la Douleur selon le mécanisme générateur de la douleur ainsi que les approches thérapeutiques non médicamenteuses.

La neurostimulation électrique transcutanée est une méthode antalgique largement utilisée dans les centres d'évaluation et de traitement de la douleur en complément des antalgiques médicamenteux.

Le nerf vague (appartenant au système parasympathique) est le nerf crânien dont le territoire est le plus étendu ayant plusieurs fonctions (ralentir le rythme cardiaque, favoriser la digestion, améliorer le sommeil, etc.). C'est un nerf mixte composé de 80 % de fibres afférentes et de 20 % de fibres efférentes. Il possède des propriétés anti-inflammatoires à la fois via ses fibres afférentes capables d'activer l'axe corticotrope en réponse à un stress immunitaire et, plus récemment, via ses fibres efférentes. La libération d'acétylcholine à l'extrémité de ses fibres efférentes est capable d'inhiber la libération de cytokines pro-inflammatoires des macrophages spléniques.

Cette propriété anti-TNF du nerf vague a été utilisée dans le traitement des maladies inflammatoires chroniques de l'intestin mais aussi dans la polyarthrite rhumatoïde. Toute anomalie de l'équilibre sympathovagal peut avoir un effet pro-inflammatoire. Le rétablissement de cet équilibre sympathovagal est donc susceptible de contrebalancer un processus pro-inflammatoire.

De plus, le stress joue également un rôle car il provoque une inhibition vagale et une activation du système sympathique favorisant ainsi la réaction pro-inflammatoire. Selon l'environnement et les circonstances, la stimulation du nerf vague peut aider l'organisme à trouver le bon équilibre entre les systèmes sympathique et parasympathique et donc un bon équilibre sympathovagal.

Stimulation du nerf vague par dispositif implantable, autorisée dans la dépression réfractaire ou l'épilepsie. Elle est également envisagée depuis plusieurs années pour traiter la douleur. Pour la douleur, une étude portant sur 14 patients atteints de fibromyalgie a montré une diminution de la sensibilité à la douleur corroborée par le QST (Quantitative Sensory Testing) avant la stimulation et à 4, 6, 9 et 12 mois après. L'utilisation d'un dispositif implantable est invasive et n'est pas utilisée en pratique courante (chirurgie).

Des études d'IRM fonctionnelle ont montré qu'une stimulation électrique auriculaire transcutanée (tVNS) peu invasive et peu coûteuse (de la concha cymba gauche) active les centres vagaux centraux.

Cependant, cette technique de stimulation (contrairement à la TENS) a été peu évaluée pour le traitement de la douleur (3 essais cliniques contrôlés randomisés). Pour la douleur expérimentale induite (douleur mécanique, douleur à la pression, douleur thermique), la tVNS auriculaire à 25 Hz a augmenté le seuil de douleur et de pression mécaniques et réduit la sensibilité à la douleur mécanique chez 48 sujets sains (essai croisé contrôlé). Dans la migraine chronique, une étude contrôlée randomisée incluant 46 patients a montré une diminution de la fréquence des maux de tête pour 13 à 29% d'entre eux selon les groupes de stimulation (25Hz versus 1Hz). Une autre étude multicentrique ouverte sur 50 patients a montré une diminution de la douleur chez 64,6% des patients.

La tVNS peut être réalisée efficacement à l'aide d'un appareil de stimulation nerveuse électrique transcutanée (TENS). Dans ce cas, la machine TENS est couplée à une électrode auriculaire conçue pour s'appliquer anatomiquement au contact de la conque de la cymba dans l'oreille gauche afin d'éviter les effets cardiovasculaires parasympathiques lorsqu'elle est stimulée dans l'oreille droite.

Nous souhaitons mettre en place une étude clinique pilote pour évaluer l'intérêt de cette stratégie thérapeutique non médicamenteuse dans la prise en charge globale de la douleur des COVID au long cours. L'objectif est d'avoir une 1ère évaluation de l'efficacité, de la tolérance et de la faisabilité de la stimulation transcutanée du nerf vague auriculaire (tVNS) dans les différents mécanismes douloureux (nociceptifs, neuropathiques et nociplasiques) observés au cours du Covid-19. En fonction des résultats, un essai contrôlé randomisé pourra alors être mis en place. ?

Colosat est un essai non randomisé de 8 semaines étudiant le douloureux Covid long. La tVNS sera réalisée à l'aide d'un appareil de stimulation nerveuse électrique transcutanée (TENS) relié à une électrode auriculaire stimulant la zone cutanée de l'oreille gauche innervée par la branche ascendante auriculaire du nerf vague.