Zkouška stimulace ušního vagusového nervu u bolestivého Covid Long (COLOSAT)

Covid-19 je onemocnění, které se projevuje v několika klinických formách (závažnost a trvání). Od konce první epidemické vlny v květnu 2020 bylo přetrvávání příznaků několik týdnů či měsíců po prvních projevech popisováno u více než 20 % pacientů po 5 týdnech a více a u více než 10 % pacientů po 3 měsících.

V akutní fázi jsou bolesti časté: bolesti hlavy / migrény asi 13%, bolesti kloubů 15%, bolesti svalů 36%.

Z dlouhodobého hlediska mají pacienti infikovaní koronavirem, jejichž stav si vyžádal pobyt na jednotce intenzivní péče, zvýšené riziko následků (nociceptivní nebo neuropatické) bolesti. Studie provedená 2 roky po pobytu na jednotce intenzivní péče na 164 pacientech ukázala, že 56 % z nich trpělo chronickou bolestí. Retrospektivní studie 80 pacientů, kteří byli hospitalizováni na jednotce intenzivní péče pro syndrom akutní respirační tísně, ukázala, že 38 % z nich trpělo chronickou bolestí. Metaanalýza 9 studií zahrnujících 1419 pacientů ukazuje, že výskyt nebo prevalence bolesti 3 měsíce po propuštění z jednotky intenzivní péče se pohybuje od 28 do 77 %.

Mnoho virových infekcí vyvolává neuropatickou bolest, jako je syndrom Guillain Barré s odhadovanou prevalencí 0,5 až 1 % a komplexnější bolestivé syndromy, z nichž některé mohou naznačovat nociplastickou bolest (bolest bez lézí jako u fibromyalgie). Existuje také riziko bolestivé chronicity, zejména v případě posttraumatického stresu a/nebo úzkostně-depresivních poruch a již existujících komorbidit (úzkost-deprese) Během epidemie covidu je pozorováno několik mechanizmů bolesti: nociceptivní / zánětlivé bolest, neuropatická bolest, nociplastická bolest (bez poranění).

Léčba bolesti je medikace s předepisováním analgetik podle klasifikace Mezinárodní asociace pro studium bolesti podle mechanismu vyvolávajícího bolest i nemedikamentózní terapeutické přístupy.

Transkutánní elektrická neurostimulace je analgetická metoda široce používaná v centrech pro hodnocení a léčbu bolesti vedle lékových analgetik.

Nervus vagus (patřící k parasympatiku) je hlavový nerv, jehož území je nejrozsáhlejší a má několik funkcí (zpomalení srdeční frekvence, podpora trávení, zlepšení spánku atd.). Je to smíšený nerv obsahující 80 % aferentních vláken a 20 % eferentních vláken. Má protizánětlivé vlastnosti jak prostřednictvím svých aferentních vláken schopných aktivovat kortikotropní osu v reakci na imunitní stres, tak nově i prostřednictvím svých eferentních vláken. Uvolňování acetylcholinu na konci jeho eferentních vláken je schopno inhibovat uvolňování prozánětlivých cytokinů z makrofágů sleziny.

Tato anti-TNF vlastnost bloudivého nervu se využívá při léčbě chronických zánětlivých onemocnění střev, ale také při revmatoidní artritidě. Jakákoli abnormalita sympatovagální rovnováhy může mít prozánětlivý účinek. Obnovení této sympatovagální rovnováhy tedy pravděpodobně vyváží prozánětlivý proces.

Kromě toho hraje roli také stres, protože způsobuje inhibici vagu a aktivaci sympatického systému, čímž podporuje prozánětlivou reakci. V závislosti na prostředí a okolnostech může stimulace bloudivého nervu pomoci tělu najít správnou rovnováhu mezi sympatickým a parasympatickým systémem a tedy i dobrou rovnováhu sympatovagální.

Stimulace bloudivého nervu implantabilním zařízením, schváleným pro refrakterní depresi nebo epilepsii. Již několik let se také uvažuje o léčbě bolesti. Pokud jde o bolest, studie se 14 pacienty s fibromyalgií ukázala snížení citlivosti na bolest potvrzenou QST (Quantitative Sensory Testing) před stimulací a 4, 6, 9 a 12 měsíců po stimulaci. Použití implantabilního zařízení je invazivní a v běžné praxi (chirurgii) se nepoužívá.

Funkční MRI studie ukázaly, že minimálně invazivní a nenákladná transkutánní síňová elektrická stimulace (tVNS) (levé cymba concha) aktivuje centrální vagová centra.

Tato stimulační technika (na rozdíl od TENS) však byla málo hodnocena pro léčbu bolesti (3 randomizované kontrolované klinické studie). U indukované experimentální bolesti (mechanická bolest, tlaková bolest, tepelná bolest) zvýšil síňový tVNS při 25 Hz práh mechanické bolesti a tlaku a snížil citlivost na mechanickou bolest u 48 zdravých subjektů (kontrolovaný křížením). U chronické migrény prokázala randomizovaná kontrolovaná studie zahrnující 46 pacientů snížení frekvence bolestí hlavy u 13 až 29 % z nich v závislosti na stimulačních skupinách (25 Hz versus 1 Hz). Další otevřená multicentrická studie na 50 pacientech prokázala snížení bolesti u 64,6 % pacientů.

tVNS lze účinně provádět pomocí přístroje pro transkutánní elektrickou nervovou stimulaci (TENS). V tomto případě je přístroj TENS připojen k síňové elektrodě navržené tak, aby se anatomicky přiložila ke kontaktu s cymba concha v levém uchu, aby se zabránilo parasympatickým kardiovaskulárním účinkům při stimulaci v pravém uchu.

Chceme vytvořit pilotní klinickou studii, která zhodnotí hodnotu této nelékové terapeutické strategie v celkovém zvládání bolesti způsobené dlouhodobými COVID. Cílem je mít 1. hodnocení účinnosti, tolerance a proveditelnosti transkutánní stimulace síňového bloudivého nervu (tVNS) v různých mechanizmech bolesti (nociceptivní, neuropatické a nociplastické) pozorovaných během COVID-19. V závislosti na výsledcích pak může být vytvořena randomizovaná kontrolovaná studie. ?

Colosat je 8týdenní nerandomizovaná studie zkoumající bolestivý Covid. tVNS bude prováděna pomocí zařízení pro transkutánní stimulaci lektického nervu (TENS) napojeného na ušní elektrodu stimulující kožní oblast levého ucha inervovanou aurikulární ascendentní větví n. vagus.