Radiothérapie par faisceau externe et par radioligand pour le mCRPC (ARREST)

Introduction La thérapie par radioligand 177Lu-PSMA (RLT) est une option émergente pour le cancer de la prostate métastatique résistant à la castration (mCRPC). Cependant, jusqu'à la moitié des patients ne montrent pas d'avantage clinique significatif avec cette thérapie. Une stratégie bimodale vise à augmenter la dose via la radiothérapie externe (EBRT) complémentaire dans les régions tumorales sous-dosées. Nous émettons l'hypothèse qu'en combinant les deux modalités (EBRT et RLT) dans une approche hybride et adaptative, nous pouvons améliorer en toute sécurité les événements squelettiques par rapport à la norme de soins (SOC) 177Lu-PSMA seule.

Methodologie L'EBRT adaptative et la RLT pour le mCRPC (ARREST) est un essai contrôlé randomisé pragmatique de phase 2, multicentrique, basé sur un registre, au sein de la cohorte prospective PERa (NCT03378856) prévu pour être activé en 2025. Les patients recevant le SOC 177Lu-PSMA avec une charge métastatique ciblable identifiée sur l'imagerie adaptée à l'EBRT seront éligibles. Cent trente patients éligibles seront randomisés 1:1 pour recevoir soit le SOC 177Lu-PSMA seul (maximum 6 cycles), soit le 177Lu-PSMA combiné à un boost d'EBRT. Les patients du bras expérimental subiront une TEP-FDG à l'entrée dans l'étude et une TEP-TDM après chaque cycle de thérapie par radioligand. Les lésions sélectionnées pour le boost d'EBRT seront choisies sur la base d'un ensemble de critères incluant la dose absorbée sous-optimale estimée du 177LuPSMA, les lésions présentant un faible PSMA mais une forte captation de FDG, les lésions symptomatiques et celles à haut risque d'événements squelettiques. Les lésions sélectionnées recevront une EBRT en fraction unique. La dose prescrite variera de 6 à 12 Gy avec l'objectif idéal d'une dose biologique efficace totale combinée de ≥75 Gy (α/β = 1,4), en priorisant les limites de dose pour les organes à risque. Un temps de traitement maximum de 60 minutes est autorisé pour chaque traitement de boost d'EBRT. Les patients du bras expérimental qui obtiennent une réponse complète mesurée par 177Lu-TEP-TDM et PSA interrompront ARREST et reprendront à la progression. Le critère d'évaluation principal est les événements squelettiques à 1 an. Les objectifs secondaires incluent la survie globale, la réponse au 177Lu-TEP-TDM et au PSA, la toxicité et la qualité de vie. La taille de l'échantillon est conçue pour détecter une amélioration de 12 mois du taux d'événements squelettiques avec un HR de 1,6, un alpha bilatéral de 0,1 et une puissance de 80 %.

Conclusion ARREST est supposée optimiser en toute sécurité la dose tumorale, offrant une approche hybride personnalisée qui pourrait conduire à de meilleurs résultats pour les patients. De plus, cette étude permettra de mieux comprendre ces deux méthodes distinctes d'administration de rayonnement et leur effet sur les tissus, affinant ainsi le modèle d'efficacité biologique relative pour une planification de traitement plus précise.